联合尾状叶切除的半肝切除术：31例报告

施宝民，刘中砚，王 晖，林 锐，陈泉宁，张振海，耿文茂，苏忠学.山东大学附属山东省立医院肝胆胰外科，济南 500；.同济大学附属同济医院普外科，上海 00065

联合尾状叶切除的半肝切除术：31例报告

施宝民1，2，刘中砚2，王 晖2，林 锐2，陈泉宁2，张振海1，耿文茂1，苏忠学1
1.山东大学附属山东省立医院肝胆胰外科，济南 250021；2.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

目的研究联合尾状叶切除的半肝切除术的合理性和可行性，并探讨其适应证。方法回顾性分析31例联合部分或全部尾状叶切除的半肝切除术病例，其中原发性肝癌16例、肝转移癌1例、肝门部胆管癌5例、肝内胆管结石4例、肝巨大血管瘤3例、肝炎性假瘤1例、肝外伤1例。结果手术完成时间130～367 min，平均（218±61）min。术中出血80～1 100 ml，平均（350±283）ml，19例患者术中未输血。无围手术期死亡。术后并发症总发生率为35.5%(11/31)。其中，右侧胸腔积液5例；切口脂肪液化2例；轻度肝性脑病1例；胆漏3例，均经保守治疗而痊愈。结论肝脏的良性或恶性病变侵及尾状叶时，实施联合尾状叶的半肝切除术是安全可行的。

半肝切除术；尾状叶切除术；并发症；死亡率

半肝切除术(hemihepatectomy)已经成为治疗各类肝脏疾病的规则性手术之一。常规的半肝切除术包括左半肝切除术(LH)和右半肝切除术(RH)。左半肝即是Couinaud分段法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；右半肝切除包括肝脏的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段。原则上不包括尾状叶(左侧称为第Ⅰ段，右侧半的尾状叶被称之Ⅸ段)[1]。

尾状叶由于其位置特殊，发生病变而单独切除困难时，多采用合并肝叶切除的手术，近20年来，总体报道也不多[2-4]。肝脏的良恶性病变侵及尾状叶时，单纯半肝切除术或肝部分切除往往不足，需要合并部分或全部尾状叶的切除，而此类报道更少[5]。现将诊治的31例病人回顾性分析总结如下。

1 资料与方法

2004年1月至2009年5月共施行合并尾状叶的半肝切除术31例，包括院外会诊9例。年龄31～78岁。男20例，女11例。手术前肝功能Child A级28例、Child B级3例。3例肝右叶巨大肝细胞肝癌术前3周曾行肝动脉栓塞化疗术。采用上腹部“Mercedes-Benz”型切口或右侧肋缘下斜切口，均未行胸腹联合切口。实施右半肝加尾状叶切除16例，左半肝加尾状叶切除15例。患者的一般资料见表1。

表1 病例资料表Tab.1 Clinical data of study group

2 结果

2.1 手术经过

阻断第一肝门时间：17例患者均在一次肝门阻断时间15～20 min内完成切除；3例分别阻断两次完成；后11例患者均行解剖性肝切除，先将患侧肝出入肝血流阻断后再手术，未实施第一肝门入肝血流阻断。8例肿瘤明显压迫腔静脉或可能行全尾状叶切除者预置下腔静脉阻断带，但所有病例术中均未行腔静脉阻断有两例由于肿瘤巨大，无法游离肝脏，采用前路切除法完成。

手术完成时间130～367 min，平均（218±61）min。术中出血80～1 100 ml，平均（350±283）ml。19例患者术中出血＜300 ml，未输血。输血者平均输血量为（363±172）ml。

2.2 术中意外及处理

(1)静脉损伤：肝右静脉与下腔静脉右侧壁夹角处撕裂1例，大小约2 mm，予以50Prolene缝合修补；1例肝内胆管结石患者，游离肝右后叶时，分离右肾上腺处粘连时，损伤右肾上腺静脉，结扎修补；1例肝左叶肝癌患者行左半肝切除，肝外游离肝左静脉时，游离完毕后，过渡牵拉，致使肝左静脉汇入下腔静脉处长条状撕裂，约0.8 cm，立即采用双指尖压迫，看清破口后缝合修补成功；3例患者在断肝时，肝中静脉远端部分破裂，均成功修补；1例右半肝切除病人门静脉右支结扎后松脱，阻断第一肝门后再结扎成功；1例肝右叶肝癌侵及下腔静脉右前壁约0.4 cm，置长的下腔静脉阻断钳阻断后修补。

(2)胆管损伤：1例患者施行右半肝切除时，左侧胆管损伤1.5 mm破裂，50可吸收线修补。

(3)胆道变异：副右肝管，胆囊管汇入1例；右肝管为分裂型，呈三支与左肝管汇合1例；右前肝管汇入左肝管1例；5例肝门部胆管癌中3例尾状叶胆管异常粗大，单独汇入肝总管、右肝管或左肝管。

(4)肝动脉变异：肝中动脉者21例，均较细小；肝右动脉起源于肠系膜上动脉者4例，肝左动脉起源于胃左动脉动脉2例，副肝左动脉2例。

(5)术后并发症：术后并发症总发生率为35.5% (11/31)。其中，右侧胸腔积液5例，经保守治疗自动吸收；切口脂肪液化2例；轻度肝性脑病1例，术后3天治愈；胆漏3例，均为一过性，10天内停止，其中1例左肝管损伤约1.5 mm裂口，术中虽然进行了缝合修补，但术后仍出现胆漏，连同腹水混在一起600～800 ml/d，经引流5 d后自愈。术后出现腹水11例，均经补充蛋白、利尿、引流而治愈。全组无围手术期死亡，无术后大出血及再次手术。

3 讨 论

3.1 肝叶切除合并尾状叶切除/尾状叶切除合并肝切除

尾状叶由于其所处的复杂的解剖学位置，直到20世纪90年代才开始研究，被黄志强院士称之为肝脏外科最后的禁区[1]。所以也就不难理解，早先的左半肝或右半肝切除的概念，并没有把尾状叶切除特别提及。

发生于尾状叶的病变，实施单独切除困难时，常常合并肝叶的切除[1-4]，但因其他部位病变行半肝切除术合并尾状叶切除者仅查到1篇[5]。

吴金术等[2]报道47例尾状叶切除病例中，仅3例行单纯尾状叶切除，19例(40.4%)合并右半肝切除，另19例合并左半肝切除，其他6例采用部分肝切除术。全组无手术死亡，无胆漏、腹内及胆道出血等严重并发症。杨甲梅等[3]报道的33例尾状叶巨大肝癌病例中，22例行联合其它肝段切除术。

周伟平等[5]报道累及尾状叶的巨大血管瘤22例，采用第三肝门解剖法行各类肝切除术及部分或全部尾状叶切除。其中，右三叶+尾叶切除6例，右半肝+尾叶切除8例，左三叶+尾叶切除5例，左半肝+尾叶切除2例，左外叶+尾叶切除1例。右尾叶切除l4铡例，左尾叶切除4例，全尾叶切除3例，均无手术期死亡，无严重并发症。

3.2 合并尾状叶切除的适应证

(1)肝癌：右后叶肝癌极易侵犯右侧尾状叶，可能与右肝后叶与尾状叶右侧没有明显分界有关[7]。本组病例实施最多的就是右半肝加尾状叶切除。切除之后应当清晰显露出下腔静脉右前壁，才算完整切除。肝左内叶的肝癌也常常侵犯到尾状叶左侧，常需合并Ⅰ段的切除。国内学者对此报道较少，查找国内20年文献，未见到肝癌要求合并尾状叶切除的报告。吴孟超院士组报道的29例侵犯下腔静脉的肝癌切除术中，与尾状叶直接有关的仅3例[8]。他们提出，侵及ICV的肝癌主要在Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ及腔静脉旁部(Ⅸ)。合并尾状叶切除者仅占2例(2/29)，而半肝切除者或三叶切除者则有17例。另有21例左三叶、右三叶肝切除治疗肝癌的报道中，未提及是否合并尾状叶切除[7]。实际上，肝右叶巨大肝癌明显挤压或侵犯下腔静脉者，多是侵及了尾状叶所致。另外，既往报道侵犯下腔静脉的右后叶肝癌，本研究认为，也是通过尾状叶而侵犯的，所以此处病变切除甚至合并腔静脉壁的部分切除，实际上已经切除了右侧半尾状叶。左叶或右叶的胆管细胞癌也较易沿着胆管系统侵及尾状叶，也是合并切除的指证之一。

(2)肝门部胆管癌：肝门部胆管癌侵及尾状叶胆管，尤其是尾状叶胆管与左右胆管呈分支型汇入，尾状叶胆管单独汇入肝总管或左右胆管，常常异常扩张，如不切除而进行了胆肠吻合，是导致肝门部胆管癌局部复发的主要原因之一，尤其是BismuthⅢ或Ⅳ型[9]。国内有报道58例患者中32例尾状叶胆管受侵[10]。

Jonas等[11]主张的无瘤原则下的扩大肝切除加门静脉切除治疗肝门部胆管癌，不论是左半肝还是右半肝都常规切除尾状叶，他报道的肝门部胆管癌的5年生存率可以达到65%。Leeds研究小组报道一组英国最大的病例，106例中56例行外科手术，而尾状叶切除率为77%[12]。荷兰的Van Gulik等[13]报道99例采用第Ⅰ段和第Ⅳ段切除，切除率高达95%。

(3)尾状叶的肝内胆管结石：是肝内胆管结石残留的主要原因之一，右肝内胆管结石切除右肝时，往往仅行右后叶下段切除是不够的，尾状叶右侧(IX)与右肝没有明显界限，如果不切除存有结石的尾状叶则导致结石残留[7，14]。

(4)肝转移癌：胃窦或胃小弯的外生性癌肿常可侵犯肝左外叶或者尾状叶左侧即Ⅰ段，对于患者一般状况较好，而且没有其他远处转移者，合并一期切除也是可能的。结肠癌局限于一叶的转移癌也是可以同期或分期切除。

(5)肝血管瘤及其他良性病变：尾状叶的血管瘤不能单独切除时，合并左半肝或右半肝切除也是安全可靠的；左肝或右肝的巨大血管瘤侵及尾状叶时也应该一并切除。由于此类患者多无肝硬化背景，为使切除彻底，可采用极量肝切除术。

3.3 术前的正确评估

B超、CT和MRI影像学的分析，主要分清楚肝内主要管道和肿瘤的关系，判断肿瘤的真正来源，预切除和保留的肝静脉、门静脉、肝动脉及胆管各支，预测手术可行性，制定手术方案。注意计算残肝的体积，有无肝硬化背景。扩大半肝切除不可盲目实施，防止出现“治得了病，救不了命”的悲惨后果。

3.4 术中的注意事项

肝右叶的巨大肿瘤合并尾状叶受侵并不是禁忌证，此时往往对侧肝脏代偿，患侧肝脏基本是以肿瘤为主，所以即便切除也是可行的。有的病例术前CT所见肿瘤挤压推移下腔静脉移位明显，不排除腔静脉受侵犯，有不能切除可能或准备切除部分腔静脉侧壁。本组10例患者中仅1例下腔静脉侵犯。需要指出的是，肝硬化明显的患者，第二肝门解剖时，由于侧支较多，压力较高，分离肝右静脉常较困难，此时不必勉强，以防引起难以处理的大出血，导致手术失败。可以采用预先肝内缝扎法，或断完肝脏后在肝内处理。

第三肝门的解剖：作者在2007年以前多采用入肝血流阻断法切肝，此后曾在德国柏林洪堡大学国际著名外科学家、欧洲外科学会主席Neuhaus教授门下学习，他几乎全部采用规则性肝切除。回国后，绝大部分半肝切除都采取解剖性肝切除，切口足够大，显露清晰，处理完出入肝管道后手术更加安全，术中出血明显变少。解剖第三肝门，关键是显露清楚，剪刀锐性解剖，辨清管道，先扎后断。肝短静脉多在下腔静脉左前或右前壁汇入，有粗大的，则细小分支明显减少；如果无明显的尾状叶静脉，则需细心，仔细解剖，有时肝短静脉多达10～20支。如果肝后间隙很小时，可采用刀片切割离断，或结合钛夹夹闭，以防止打结时撕脱。找准间隙，极少出血。

解剖第二肝门或右肝后间隙，国内多半采用电刀电切，或尖头钳钝性分离。个人体会是，钝性分离容易偏离正常间隙，而致分离出血概率增大；电刀分离虽然出血相对较少，但电刀电凝之后，组织凝固变黑，使得本来清晰的层次变得模糊。镊子剪刀分离法，则容易找准层次，沿着间隙走，几乎可以不出血，即便看到血管，也能采用镊子提拉电凝后，剪刀剪开。笔者采用这种方法解剖第一、二、三肝门，绝大部分病例均能顺利成功。术中三判断一明确原则：解剖前判断，解剖时辨认，解剖后再证实，明确后再剪断。对于预防意外胆道或血管损伤非常有价值。

保护欲保留侧肝蒂及肝静脉：半肝切除并不比部分切除复杂，预先处理患侧出入肝之管道，可以安全实施；而重要的是保护健侧半肝管道，如左肝管、左肝动脉、门静脉左支和肝中静脉(如不是扩大的三叶切除术)。较容易损伤的主要有Ⅰ级胆管，左肝管或右肝管，术中如不被发现，造成手术后胆漏，主肝管损伤保守治疗很少有效。预防方法是离断肝组织接近第一肝门时一定小心，辨认清楚后再断；最好是预先将左右胆管、门静脉左右支、左右肝动脉解剖游离，并以吊带悬吊。遇到肝门部胆道变异，或肝内胆管结石的病例时，预先切开胆总管，在胆道探子的指引下，一般没问题，一旦有小的胆漏，有T管做胆道减压引流，绝大多数都通过引流而自愈。如果没有足够的剩余肝组织，仅作半肝切除时，一定保护好肝中静脉主干，否则手术后易导致肝功能衰竭。

有些病变，不论是良恶性，比如肝右叶巨大肝癌、合并尾状叶在内的多发肝内胆管结石、巨大肝右叶血管瘤、或者肝尾状叶各类病变需要合并左或者右半肝切除时，合并尾状叶切除切除的半肝切除术是安全可行的。

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Hemihepatectomy combined with caudate lobectomy：report of 31 cases

SHI Baomin1.2，LIU Zhongyan2，WANG Hui2，LIN Rui2，CHEN Quanning2，ZHANG Zhenhai1，GENG Wenmao1，SU Zhongxue1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Shandong Provincial Hospital of Shandong University，Jinan 250021，China；2.Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo explore the rationality and possibility of right or left hemihepatectomy combined with partial or whole caudate lobectomy and analyze its indications.MethodsThirty-one patients surgically treated by hemihepatectomy combined with caudate lobectomy were retrospectively studied.The primary lesions included hepatocellular carcinoma(n=16)，hilar cholangiocarcinoma(n=5)，giant hemangioma(n=3)，hepatolithiasis(n=4)，hepatic metastasis(n=1)，liver injury(n=1)，hepatic inflammatory pseudotumor(n=2).Sixteen of the total were operated with right hemihepatectomy combined with caudate lobectomy and fifteen of them with left hemihepatectomy combined with caudate lobectomy.ResultThe average operating time was（218±61）min(130～367 min).The average amount of blood loss was（350±283）ml(80～1 100 ml).Nineteen of the total were not given transfusion because their blood loss were less than 300ml during operation.The perioperative mortality was 0 and total morbidity was 35.5%(11/31)，including pleural effusion(n=5)，fat liquefaction of incision(n=2)，slight hepatic encephalopathy(n=1)，biliary leakage(n=3).All complications were treated successfully without operation.ConclusionLiver lesions involving caudate lobe，either benign or malignant，hemihepatectomy combined with partial or whole caudate lobectomy could be safe and effective.

Hemihepatectomy；Caudate lobectomy；Morbidity；Mortality

R657.3

A

2095-378X（2015）02-0081-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.004

本课题受山东省卫生系统1020工程人才基金资助，山东省自然科学基金资助(Y2004Z12)

施宝民（1969—），男，教授，主任医师，博导；电子信箱：baominsph@163.com