多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值

唐俊军，黄宗良，王国良，朱海燕同济大学附属同济医院医学影像科，上海 200065

多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值

唐俊军，黄宗良，王国良，朱海燕
同济大学附属同济医院医学影像科，上海 200065

目的提高多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤诊断中重要性的认识。方法回顾性分析经手术病理证实的28例胃肠道间质瘤的CT表现。结果28例胃肠道间质瘤中，胃部15例、十二指肠7例、空回肠5例、胃肠道外（小网膜）1例。多层螺旋CT重建技术的应用能清楚显示28例病变，其中18例呈圆形，10例呈不规则形；生长方式：内生型7例、外生型4例、腔内外生长型16例、胃肠道外型1例。结论多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤的诊断中有很大的价值。

胃肠道间质瘤；体层摄影术；诊断

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，是消化道最常见的间叶性肿瘤之一，年发病率约为每10万人口1～2人，最好发于胃，次为小肠[1-3]。本文回顾性分析经手术后病理证实的GIST的CT影像表现，以提高对本病的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2009年10月至2014年12月经手术治疗及术后病理证实的GIST患者共28例，男性17例，女性11例，年龄22～87岁，平均53岁。临床症状以上腹部不适、腹痛、腹胀为主，部分患者出现黑便、呕吐，甚至出现体质量下降及触及包块，少数患者仅表现为上腹部不适。

1.2 检查方法

采用GE公司的Lightspeed 16排螺旋CT及东芝320排动态容积CT机进行扫描；扫描参数：16排CT为管电压120 kV，管电流250 mA，层厚1.25 mm，螺距1.25；320排CT为管电压120 kV，管电流120～250 mA，扫描层厚0.5 mm，转速0.5 s/r。扫描范围：根据病变部位选择上腹部及中下腹部。CT检查前禁食6～8 h，检查前30 min常规服2%泛影葡胺或水500～1 000 ml，增强扫描对比剂采用优维显（370 mgI/ml）注射液，用量80～100 ml，注射速度为3.0 ml/s。

1.3 图像后处理

把扫描后的重建数据导入后台工作站，运用后处理软件行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重组(VR)等，以获取多方多平面的重建图像，观察病灶与周围组织的关系，以显示间质瘤的生长方式，同时了解病灶的血供，分析和评估GIST的诊断依据。

2 结果

2.1 病变特征

多层螺旋CT重建技术清楚地显示胃肠道间质瘤的发病部位、大小、生长方式及形态（表1）。GIST共28例。病变的部位：胃部15例占53.5%（胃底贲门部7例，胃体部4例，胃窦部4例），十二指肠7例占25%，空回肠5例占17.9%，胃肠道外（小网膜）1例3.6%。病变的大小：本组28例中＜5 cm×5 cm 12例占42.9%，＞5 cm×5 cm 16例占57.1%。生长方式：黏膜下型（内生型）7例占25%（图1），浆膜下型（外生型）4例占14.3%（图2），肌壁间型（腔内外生长型）16例占57.1%（图3～6），胃肠道外型1例占3.6%。22例发生于胃及十二指肠的病例均行胃镜检查，大部显示为腔内肿块或隆起性病变，2例胃镜未见异常。病变形态：圆形、类圆形为18例占64.3%，不规则形10例占35.7%。

表1 胃肠道间质瘤的发病部位、大小、生长方式情况及形态Tab.1 The location，size，growth mode and morphology of gastrointestinal stromal tumors

图1 胃间质瘤（内生型）Fig.1 Gastric stromal tumor(endogenous type)

图2 胃间质瘤（外生型）Fig.2 Gastric stromal tumor(exogenous type)

2.2 胃肠道间质瘤的CT表现（表2）

28例GIST中肿瘤的密度：呈均匀等密度13例，不均匀15例，其中囊变8例，内有气液平5例；病灶边缘：清楚16例，不清楚12例。CT增强表现：病灶均匀强化10例，不均匀强化17例，强化不明显1例。

表2 胃肠道间质瘤的CT表现Tab.2 CT findings of gastrointestinal stromal tumors

3 讨论

3.1 关于胃肠道间质瘤的概述

胃肠道间质瘤(GIST)由Mazur和Clark[4]1983年根据肿瘤的分化特点而提出，过去称为平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。近年随着分子生物学、免疫组织化学及电镜技术的使用，及对该病的认识不断深入，发现该病原发于胃肠道间质的Cajal细胞，该间质细胞穿插在平滑肌组织内，包绕奥尔巴赫神经丛形成网络，主要功能是调节胃肠道的运动。Cajal细胞表达e-kit蛋白，而e-kit蛋白的产物是Ⅲ型酪氨酸激酶生长因子受体CD117，CD117阳性表达是GIST的特征性表现；且免疫组织化学及超微结构观察均发现Cajal细胞与GIST之间非常相似。

图3 十二指肠间质瘤（腔内外生长型）Fig.3 Duodenal stromal tumor（intra-and extra-luminal growth）

图4 空肠间质瘤（腔内外生长型）Fig.4 Jejunum stromal tumor（intra-and extra-luminal growth）

图5 回肠间质瘤（腔内外生长型）Fig.5 Ileum stromal tumor（intra-and extra-luminal growth）

图6 胃肠道间质瘤（腔内外生长型）Fig.6 Gastrointestinal stromal tumor（intra-and extraluminal growth）

GIST在光镜下主要由梭形细胞和/或上皮样细胞构成，与平滑肌源性肿瘤和神经源性肿瘤相似，以往常被误诊为平滑肌源性肿瘤。随着免疫组化和电镜技术的发展，大量研究证明胃肠道间质瘤占胃肠道间叶源性肿瘤的绝大多数，而平滑肌源性肿瘤不常见，神经源性肿瘤更少见。

3.2 多层螺旋CT扫描应用其重建技术的优势

多层螺旋CT的特点是扫描时间短、图像分辨率高、多方位观察病变等。要想获得高质量的CT图像，首选要做好肠道准备，口服对比剂的方法很多，中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2008年版）[1]推荐使用2%浓度的碘溶液充盈胃小肠及近端结肠。具体方法是检查前2～3 h口服500 ml 2%碘溶液以适度充盈结肠，检查前1～2 h，口服500 ml充盈远段小肠，检查前15～30 min口服800～1 000 ml充盈胃与近段小肠。本组病例由于临床实际操作及患者的耐受程度的限制，仅在检查前30 min口服对比剂，但所有患者的CT图像均较好地显示了病变及与肠管的关系。2012年德国GIST影像工作组建议[2]：GIST的CT检查，胃肠对比剂的优选方案为初次检查者采用水对比剂充盈胃肠道，将有利于提高胃肠道壁上病变的检出率；而治疗后随访复查宜采用高密度碘对比剂充盈，有利于提高胃肠外腹腔等转移或复发性病灶的检出率。

在良好的胃肠道对比剂充盈下，多层螺旋CT及其重建技术可清晰显示胃肠道及其周围结构的形态，特别对于造影及腔镜难以发现的腔外生长及胃肠道外间质瘤优势明显，同时能够发现和确定周围或远处有无转移等。MPR、MIP等后处理方法，可以对GIST进行准确的定位；容积重建术（VR）与常规胃肠道钡餐图像相比，为临床医生提供准确、立体、直观的消息，同时通过CTA的观察，可以显示肿瘤的血供及肿瘤与周围血管的关系。具体临床工作中我们建议应常规使用二维重建图像，以观察肿瘤的全貌，尤其有利于浆膜外生长肿瘤起源的评估。三维容积重建与最大密度投影技术也应提倡使用，以利于观察肿瘤血管情况。腔外生长的肿瘤，在轴位CT上有时很难界定病变的起源部位，但多层螺旋CT的多平面重建可发现肿瘤多通过细颈或蒂与胃肠壁相连，而有助于明确肿瘤的起源部位[3，5]。

3.3 多层螺旋CT重建技术可以反映胃肠道间质瘤的大体形态及影像学特点

GIST可发生在食管到直肠肛门的胃肠道的任何部位，其好发部位依次是胃（60%）、小肠（30%）、直肠肛门、结肠、食管，偶也可发生在胃肠道外如大网膜、肠系膜和后腹膜等部位[2]。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。胃肠道间质瘤的CT表现有其特征性，体积小的病变大多边界清晰，密度均匀，中度均匀强化，肿块多呈类圆形，向腔内或腔外生长；体积较大的病变形态多不规则，易见坏死、囊变，呈不均匀强化，对周围结构产生挤压[6-7]，增强扫描发现血供丰富时，更具有特异性恶性病变特点。

多层螺旋CT重建技术可以清晰的显示病变的生长方式，从而使我们能够准确的分型。胃肠道间质瘤根据瘤体与胃肠道壁的关系分为黏膜下型、肌壁间型、浆膜下型和胃肠道外型四种。黏膜下型表现为肿瘤从黏膜下向腔内生长；肌壁间型表现为肿瘤同时向腔内外生长突出；浆膜下型为肿瘤从浆膜下向腔外生长、突出，以宽基与管壁相连；胃肠道外型肿瘤起源于胃肠道壁以外的腹腔内其他部位[8]。本组病例黏膜下型（内生型）7例占25%，浆膜下型（外生型）4例占14.3%，肌壁间型（腔内外生长型）16例占57.1%，胃肠道外型1例占3.6%。肿瘤多呈膨胀性生长，且多不会沿胃肠壁浸润蔓延，邻近管壁无增厚，很少出现梗阻现象。不过，腔内生长的肿瘤，尤其是小肠腔内肿瘤，类似息肉可继发肠套叠而出现肠梗阻。CT表现肿瘤实性部分密度接近或略低于肌肉，增强后可轻度、中等或明显强化，静脉期强化高于动脉期，且由于肿瘤内部坏死、出血与囊变，大部分肿瘤均具有周边环形或花环状强化的特点。肿块内变性坏死累及黏膜时，可继发溃疡，当肿块内坏死与胃肠道腔相通时，可见肿块气液平面形成，若该征象发生于小肠时，横断面CT容易误认为是伴有肠腔扩张的肠壁增厚性病变，CT多平面重建技术多角度观察有利于识别空洞型肿块与邻近肠腔间存有隧道相连[9]。

3.4 多层螺旋CT成像技术在胃肠道间质瘤诊断中的应用价值

综上所述，多层螺旋CT标准化的扫描程序及其后处理技术，能直观地显示GIST的发病部位、大小、生长方式及形态等。CT扫描是GIST最有意义的检查方法之一，其定位准确且密度分辨率高，还可以进行多平面重组，显示病变与周围结构的关系，明确病变来源[10]。因此，多层螺旋CT成像技术对于胃肠道间质瘤的诊断及术后随访等方面具有重要的应用价值。

[1] 中国胃肠道间质瘤专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识[J].临床肿瘤学杂志，2009，14(8)：746-754.

[2] Kalkmann J，Zeile M，Antoch G，et al.Consensus report on the radiologicalmanagementofpatients with gastrointestinal stromal tumours(GIST)：recommendations of the German GIST Imaging Working Group[J].Cancer Imaging，2012，12(1)：126-135.

[3] Kim HC，Lee JM，Choi SH，et al.Imaging of gastrointestinal stromal tumors[J].J Comput Assist Tomogr，2004，28(5)：596-604.

[4] Mazur MT，Clark HB．Gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol，1983，7(6)：507-519.

[5] Levy AD，Remotti HE，Thompson WM，et al.Gastrointestinal stromal tumors： radiologic features with pathological correlation[J].Radiographics，2003，23(2)：283-304.

[6] Sandrasegaran K，Rajesh A，RydbergJ，et al.Gastrointestinal stromal tumors：cinical，radiologic and pathologic features[J]. AJR Am J Roentgenol，2005，184(3)：803～811.

[7] 龚静山，杨鹏，徐坚民，等.胃肠道间质瘤的CT和MRI诊断[J].临床放射学杂志，2008，27(1)：62～65.

[8] 徐宏伟，晁明，刘奕清，等.胃肠道间质瘤的临床及影像学表现[J].放射学实践，2003，18(9)：627-629.

[9] 郑祥武.胃肠间质瘤多层螺旋CT诊断价值评估[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2013，7(23)：10401-10404.

[10] 尚东平，刘林祥，马祥兴，等.多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2008，6(1)：23-26.

Clinical value of multi-slice CT in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors

TANG Junjun，HUANG Zongliang，WANG Guoliang，ZHU Haiyan
Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo enhance the manifestation and application value of multi-slice spiral CT(MSCT)in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors(GIST).MethodsMSCT findings of 28 cases were retrospectively analyzed，diagnosed with GIST surgically and pathologically.ResultsAmong the 28 cases，15 cases were located in stomach，7 cases in duodenum，5 cases in small intestine，1 case in lesser omentum.The application of multi-slice spiral CT reconstruction technology can clearly show 28 cases of GIST.Eighteen tumors presented round shape and other 10 had irregular margins.28 cases were verified by CT reconstruction technology，including endogenous type（n=7），exogenous type（n=4），intra-and extra-luminal growth（n=16）and others（n=1）.ConclusionMulti-slice spiral CT imaging is of great value in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor.

Gastrointestinal stromal tumors；Tomography；Diagnosis

R575

A

2095-378X（2015）02-0095-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.02.007

唐俊军（1978—），男，上海人，主治医师，大学本科，研究腹部CT及MR的影像诊断；电子信箱：shtjj400@sina.com