鼻内镜下经鼻颅底肿瘤切除术后并发症的治疗及护理

郝淑华内蒙古自治区人民医院麻醉一科 呼和浩特 010010

鼻内镜下经鼻颅底肿瘤切除术后并发症的治疗及护理

郝淑华
内蒙古自治区人民医院麻醉一科 呼和浩特 010010

鼻内镜；并发症；颅底肿瘤；护理

颅底肿瘤指的是颅底与其相邻结构生长的肿瘤，肿瘤生长可能从颅内向颅外，也可从颅外向颅内，破坏颅底骨质或经颅底裂孔后生长于颅内［1］。手术切除是治疗颅底肿瘤最有效的手段，但传统切开手术造成创伤较大，手术过程中牵拉和触动脑组织或在入路途径中牺牲重要结构组织，易造成永久性听力丧失及面瘫等严重并发症。随着鼻内镜技术的成熟完善，其在颅底肿瘤手术中的应用具有微创、直接、术后恢复快等优势［2］，逐渐被外科医生认可。值得注意的是，鼻内镜下经鼻入路手术要求较高，术后仍容易发生一些并发症［3］，但大多数并发症经过有效治疗和护理措施能够治愈，给术后护理工作提出了新的要求。我院回顾性分析126例鼻内镜下经鼻入路行颅底肿瘤切除术患者的临床资料，统计术后并发症的发生率，总结处理办法，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2008-06—2013-06收治的126例鼻内镜下经鼻入路行颅底肿瘤切除术的患者的临床资料，均符合颅底肿瘤诊断标准［4］，且后经手术结果证实。男78例，女48例；年龄18～62岁，平均（46.2±5.2）岁。肿瘤部位：前颅底62例（48.4%），鞍区及鞍上40例（31.3%），侧颅底区26例（20.3%）；肿瘤类型：垂体瘤34例（26.6%），嗅母细胞瘤26例（20.3%），脊索瘤14例（10.9%），纤维血管瘤12例（9.4%），颅咽管瘤10例（7.8%），鞍结节脑膜瘤8例（6.3%），海绵窦肿瘤8例（6.3%），神经鞘瘤6例（4.7%），其他10例（7.8%）。与同期120例传统切开术颅底肿瘤患者比较，男75例，女45例；年龄22～65岁，平均（46.6±5.3）岁；肿瘤部位：前颅底59例（49.2%），鞍区及鞍上36例（30.0%），侧颅底区25例（20.8%）；肿瘤类型：垂体瘤33例（27.5%），嗅母细胞瘤24例（20.0%），脊索瘤12例（10.0%），纤维血管瘤14例（11.7%），颅咽管瘤10例（8.3%），鞍结节脑膜瘤9例（7.5%），海绵窦肿瘤8例（6.7%），神经鞘瘤6例（5.0%），其他4例（3.3%）。2组患者性别、年龄、肿瘤部位及类型等基线特征差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在全麻状态下行手术治疗。观察组在鼻内镜下经鼻手术，并根据肿瘤部位采取以下入路方式：经鼻腔单路径入路，经鼻-筛窦联合入路，将鼻-上颌窦入路，经鼻-蝶窦入路，经鼻-颅联合入路。对照组行传统切开术，并根据肿瘤部位采取以下切开方式：开颅，经颞侧，经颈部，经面部。比较2组患者治疗效果，并发症发生率；总结治疗和护理措施，统计预后。

1.3 判断和评估标准 术后2周，通过磁共振成像（MRI）检查判断疗效［5］：全切除，肿瘤完全消失；大部分切除：肿瘤缩小≥50%；未切除：肿瘤缩小＜50%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用±s表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床效果比较 观察组完全切除率54.7%（70/128），低于对照组的65.0%（78/120），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。2.2 2组并发症发生率比较 观察组并发症发生率32.8% （42/128），显著低于对照组的48.3%（42/120），差异有统计学意义（P＜0.05），观察组发生脑脊液7例，细菌性脑膜炎5例，尿崩症30例，未见神经损害和死亡病例，经相应治疗和护理后痊愈出院，对照组发生脑脊液10例，细菌性脑膜炎6例，无菌性脑膜炎2例，尿崩症36例，嗅觉丧失2例，视力永久性丧失1例，窒息1例，未见死亡病例。见表2。

表1 2组治疗效果比较［n（%）］

表2 2组并发症发生率比较［n（%）］

3 并发症治疗和护理

3.1 脑脊液鼻漏 严密观察鼻部分泌物的性质和流量，判断有无活动性出血，分泌物有血性者，轻者可不予处理，重者重新加压填塞；术后2～3d抽出鼻腔内部分填塞物，观察是否有液体渗出，渗出液若为无色无味的透明液体，则考虑脑脊液鼻漏的可能，及时进行脑脊液常规检查，一旦确诊，嘱咐患者卧床休息7d，并予以降低颅内压和抗感染治疗，严重者需进行脑脊液鼻漏修补术。

3.2 脑膜炎 术后严密控制感染源，及时清理鼻腔和鼻窦分泌物，尽早拔出鼻腔填塞物；仔细消毒鼻腔黏膜，换药时使用经过稀释的络合碘，且保证在无菌环境下进行；注意抗菌药物和脱水药物静滴的顺序及时间，先降低颅内压后再行抗生素治疗，控制脑膜炎。

3.3 尿崩症 术后24h记录尿量，并定期测尿比重；尿量＜250mL/h者可不予处理，继续观察；尿量350～450mL/h者，给予抗利尿素药物治疗；尿量＞450mL/h者，根据电解质情况适当补液。

3.4 颅内症状观察及护理 术后72h内严密观察患者神经系统体征和意识形态，一旦发现视力障碍加重、头痛、恶心、呕吐等症状时，应及时上报医生处理。

4 讨论

鼻内镜下颅底外科优势明显，具有视觉效果好、方法简便、迅速到达病变区域、手术时间短、不良反应小、并发症少、减少脑组织牵拉等明显特征［6］。影响该项手术成功率的要点在于术者是否能熟练驾驭手术全程，手术适应症的选择，术前准备及术后并发症的治疗及护理。本研究表明，观察组完全切除率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。值得注意的是，观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），提示鼻内镜下经鼻入路切除术对脑及相关组织损伤较小，可有效降低并发症发生率，且经过我院多年临床经验总结的治疗及护理方法，可有效抑制并发症，使患者治愈出院。

脑脊液鼻漏是鼻颅底外科手术中最常见的并发症之一。肿瘤大小、部位及性质与脑脊液鼻漏的发生关系密切，且手术医生的操作技巧也可影响该并发症的发生［7］。因此，术前应根据患者肿瘤的部位、大小及性质合理选择合适的入路方式和术式。对于前颅底和颅内巨大嗅母细胞瘤者必须采取鼻-颅联合入路，并选择颅骨骨膜瓣恰当修复，以降低脑脊液鼻漏的发生率。术后严密观察前颅窝底肿瘤等易感患者的鼻部渗出液［8］，一旦术后发现脑脊液鼻漏，应立即修复。本文观察组7例发生脑脊液鼻漏患者经降颅内压及抗感染治疗后均在14d内治愈，且随访半年未再发。脑膜炎以细菌性脑膜炎为主，故术后应严密控制感染源。对于护理人员来说，脑膜炎并发症极具挑战，应以预防为主。术后鼻腔和鼻窦的分泌物最多，容易滋生各种细菌，及时清理分泌物并及时进行药敏试验有助于指导临床正确使用抗菌药物［9］。术后注意抗菌药物和脱水药物静滴的顺序及时间，以防脱水药物加快抗菌药物代谢，有助于维持血药浓度，提高治疗效果［10］。本文观察组5例发生脑膜炎患者经抗感染治疗后均在14d内治愈。尿崩症是鼻颅底外科手术中最易出现的并发症，尤其累及蝶鞍区的肿瘤，如脊索瘤、垂体瘤及颅咽管瘤等，术中极易损伤下丘脑、视上垂体束、室旁核、垂体柄及后叶，造成术后内分泌障碍，影响抗利尿激素的转运及释放，引发尿崩症［11］。尿量和尿比重可直接反应颅内受损情况，因此，术后应严密观察患者尿量和电解质情况，尿颜色也可反映尿比重的改变，具有观察方便、直观的特点。当尿量＞200mL/h，且连续2h以上，而24h尿量＞4 000mL，尿比重＜1.005，尿颜色逐渐变浅时，往往提示尿崩症。此时，应根据具体尿量予以抗利尿素药物及补液等治疗。

此外，视神经和视交叉损伤也是术后护理的重点，严格来说，观察颅内症状是所有鼻内镜下经鼻颅底肿瘤手术患者术后进行护理的重点［12］，严密注意患者神志、瞳孔、视力、视野、颅内高压症状、血流动力学指标可及时发现神经损伤，避免造成神经性永久性并发症。

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（收稿2014-04-15）

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