改良TST术与Milligan-Morgan术治疗混合痔的临床对比观察

孙燕 谷云飞

痔是肛肠科的常见病、多发病，据统计痔的发病率高达48%[1]，晚期痔多需手术治疗。1998年意大利学者Longo[2]首先将吻合器用于治疗痔，为痔的治疗开创了一个新纪元，吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以其疗效确切、术后痛苦小、住院时间短的优点，近10年来备受推崇，而随之出现的直肠穿孔、术后出血、感染等诸多并发症[3-5]及远期10.9%的术后复发率[6]，令医患双方不尽满意。为提高疗效、减少并发症，国内学者推出了改进的选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）。为探讨该术式的临床疗效，本研究应用改良的TST术治疗20例患者，获得满意治疗结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照2006年中华医学会外科学分会结直肠外科学组讨论制定的痔的临床诊治指南[7]，选取2014年1月～2014年11月期间在张家港市第一人民医院住院治疗的Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者，按入院先后随机分为2组，改良TST术组20例，MilliganMorgan术组20例，2组在性别、年龄、病程等指标上比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组采用改良TST术 （1）术前准备：术前晚及术晨给予10%肥皂水500 mL清洁灌肠2次，术晨禁食，麻醉行腰硬联合麻醉，取右侧卧位。（2）器械：采用江苏天臣国际医疗科技有限公司生产的TST及附件，强生2.0及3.0带圆针可吸收线。（3）手术步骤：麻醉满意后先予0.5%碘伏术区常规消毒，铺无菌巾及洞巾，碘伏消毒肛管及直肠下段，扩肛至4指，观察痔核的数目、分布及大小，选择合适的肛门镜（单开口、双开口或者三开口肛门镜），用3把无创伤钳钳夹肛缘痔体脱出相对较少的部位，适度暴露肛管，同时将表面涂有石蜡油的肛门镜插入肛门，动作要轻柔，以防拉伤肛门，左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分暴露欲切除的痔黏膜，助手扶住肛门镜。选强生2.0带圆针可吸收线于齿线上1.5～2.0 cm位置自黏膜下层进行缝合，仔细检查TST一次性吻合器的尾翼，将吻合器的头部与本体完全分开，取走头体之间的塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的近端，让吻合器和肛门镜持续在同一轴线。牵拉收紧荷包线，使荷包缝合的黏膜充分靠近中轴杆上，打结，带线器把荷包线自吻合器侧孔引出。旋转吻合器同时适度拉紧荷包线，使要切除的组织进入切割槽内，女性患者要检查阴道防止阴道后壁嵌入切割槽内而损伤。达到保险刻度后击发吻合器。并持续加压30 s以减少出血。旋开并取出吻合器。检查吻合器有无出血，如有搏动性出血可予以强生3.0可吸收线作8字缝扎。吻合后出现边角可给予7号丝线结扎，观察无出血后，插入内筒，缓慢旋转取出肛门镜，若残留外痔较小可不予处理，较大可给予电刀切除。肛门内塞止血纱及细排气管引流，纱布塔形包扎。（4）术后处理：术后6 h流质饮食，第2天半流质饮食，解过大便后可正常饮食，常规抗菌药及止血药静滴3 d，清热解毒，消肿止痛中药坐浴，每日肛塞太宁栓1枚。

1.2.2 对照组采用Milligan-Morgan术 （1）术前准备同试验组。（2）手术步骤：麻醉满意后，常规消毒铺巾，扩肛至4指，暴露全部痔核，根据具体情况设计切除痔的部位及范围，在离肛缘1.5 cm处提起混合痔的外痔部分，作V形切口，从基底部向内分离至齿线上0.5 cm处，中弯血管钳钳夹内痔部分，7号丝线结扎后，撤离血管钳，切除钳上混合痔组织，留1.0 cm长残端，同法处理其他痔核，注意保留痔核间0.5 cm宽皮桥，皮桥下静脉丛给予剥离，肛内填塞凡士林油纱布，无菌敷料塔形包扎。（3）术后处理：术后正常饮食，抗菌素及止血药静滴3 d，清热解毒消肿止痛中药坐浴，每日常规换药。

1.3 疗效及并发症评判标准

1.3.1 疗效评价标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中痔的疗效评判标准。痊愈：临床症状体征全部消失；显效：局部出血及脱出症状明显减轻，体征基本消失；有效：症状体征有所改善；无效：临床症状体征改善不明显。

1.3.2 术后疼痛评分 术后疼痛采取VAS（visual analogue pain score）测评法评分[8]0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有较强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲，影响睡眠。

1.3.3 术后水肿评分标准[9]0分：无水肿；1分：轻度水肿(＜1/4 肛周面积)；2 分：中度水肿（1/4～1/2 肛周面积)；3 分：重度水肿（＞1/2肛周面积)。

1.3.4 肛门坠胀参照疼痛VAS评分，术后1个月为观察终点。

1.3.5 术中出血按以下标准评分 0分：无出血；1分：轻度出血，出血量小于5 mL；2分：中度出血，出血量大于5 mL小于10 mL；3分：重度出血，出血量大于10 mL。

1.3.6 术后第1次排便按以下标准评分 0分：大便自然排出，通畅；1分：大便排出欠畅，但能排出；2分：大便不畅，努挣后方能解出，或借助药物排便；3分：大便难以解出，需清洁灌肠后才能解出。

1.3.7 术后出血评分按下述标准 0分：不出血；1分：纱布上渗血，量不多；2分：大便时滴血，量不多；3分：出血量多，需缝扎等处理。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“±s”表示，2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 试验组治愈率100%，对照组治愈率100%，2组患者手术疗效比较差异无统计学意义。

2.2 一般治疗情况比较 2组一般治疗情况比较，试验组术中出血少、手术时间、住院时间短、患者满意度高，试验组显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症比较 试验组和对照组在术后肛门坠胀上比较差异无统计学意义，在术后出血、术后疼痛、术后肛缘水肿、术后排便情况方面，试验组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表2 2组患者疗效对比（±s）

表2 2组患者疗效对比（±s）

项目 改良TST术 MilliganMorgan术组 P值术中出血评分 1.15±0.37 2.25±0.72 4.46×10-7术中用时（min） 34.0±7.5 41.0±11.2 2.57×10-2术后住院天数（d） 6.05±1.36 11.90±3.24 6.19×10-9恢复工作时间（d） 9.20±1.54 20.30±3.44 1.58×10-19满意度（%） 100 80 3.5×10-2

表3 2组患者术后并发症对比（±s）

表3 2组患者术后并发症对比（±s）

项目 改良TST术 MilliganMorgan术组 P值术后出血评分 0.50±0.51 1.60±0.50 3.48×10-8术后肛缘水肿评分 0.15±0.37 1.00±0.65 1.03×10-5术后疼痛评分（24 h内） 0.50±0.89 3.95±2.01 2.32×10-8术后疼痛评分（术后第1次排便） 0.30±0.47 2.45±1.10 1.02×10-9术后疼痛评分（术后7 d） 0.15±0.37 1.00±1.03 1.30×10-3术后第1次排便评分 0.60±0.88 1.90±0.79 1.72×10-5肛门坠胀评分 0.25±0.55 0.40±0.68 0.68

3 讨论

对于痔病的治疗目前临床上的手术方式很多，如何提高痔病的手术疗效及降低痔术后并发症一直是肛肠科医师不断努力的方向。基于静脉曲张学说基础上的Milligan-Morgan术虽疗效肯定，曾一度以来作为治疗痔的金标准，但因其难以忍受的术后疼痛、较大的局部创伤、较长的愈合时间及肛门狭窄等并发症，越来越为患者所不能接受。1975年由Thomson[10]提出肛垫下移学说以后，痔的治疗观念在不断更新，以此学说为理论基础的PPH术采用痔上粘膜环切的方法通过上提肛垫使下移的肛垫恢复正常位置，从而改善痔的脱垂及出血症状，其痛苦小、恢复快，被作为理想术式推广运用十余年。TST术[11]为继承PPH术“悬吊”、“减积”、“断流”结合中医分段齿形结扎术[12]合理地保留粘膜桥及结扎区齿形分布的优点发展的开环式吻合器选择性痔上粘膜切除钉合术，被认为是目前为止最安全的微创技术。但临床上发现其悬吊效果欠佳，对脱垂性痔的疗效有限。有研究表明，由于慢性炎症及纤维化肛垫已失去作用，即使通过切除痔上粘膜将肛垫上移，也失去了其肛垫作用和控便能力。于是本研究利用TST的特殊肛门镜结构，根据痔核的数目、大小、位置，在可视窗内设计切除症状痔1/2～2/3痔核本体，而吻合口位于齿线上0.5～1.0 cm，既切除了多余的肛垫，又保留了部分肛垫组织，起到更好的“悬吊”作用的同时，又不影响肛垫的精细控便功能，我们称其为改良TST术。另外，钛钉的慢性刺激引起局部的炎性黏连，也可以进一步加强肛垫上提及固定的效果，降低术后复发率。改良TST术切除部分内痔以水平吻合替代了传统分段齿形结扎的纵向钳夹结扎，使得肛管直肠顺应性及解剖更符合生理，减少肛管直肠狭窄的发生率。

术中需注意：（1）术中观察痔核的大小、分布、数目情况，选择合适的肛门镜，选择切除的痔本体应为有症状的痔或较大的痔。（2）调整缝合点高低，一般缝合位置在齿线上1.5～2.0 cm，这样切除后，吻合口位置在齿线上0.5～1.0 cm，位置过高，即TST术，悬吊效果欠佳，缝合位置过低会造成吻合口位置过低，甚至在齿线下，引起术后肛门坠胀，疼痛不适，此为手术成败之关键。（3）此术式术后会有不同数量的边角出现，可予以7号线基底部结扎，否则会造成术后出血及异物刺激。（4）对于外痔部分，悬吊后较小的外痔可不予处理，较大的可给予电刀直接切除，不影响疗效的评估。

本研究结果显示，改良TST术与Milligan-Morgan术治疗混合痔的总体疗效相当，而在术后并发症（术后出血、疼痛、水肿、第1次排便情况）方面，改良TST术显著优于Milligan-Morgan术，在手术操作方面，改良TST术操作简单，术中出血少，用时少，且患者住院时间短，恢复工作时间快，患者总体满意度高，符合现代医学创伤小、恢复快、低复发率的微创理念。

本研究结果表明，完整保留病理性肛垫是PPH术远期疗效不佳的主要原因，部分切除病理性肛垫、部分保留肛垫组织能达到既获确切疗效，又能充分保护肛门功能的理想治疗目标，值得进一步研究。

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