短期内罹患4部位原发恶性肿瘤1例的临床分析

庄绯菲1，周涛，张霞，张斌.4.5

1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；

2.大连医科大学附属第一医院肿瘤科，辽宁 大连 116011；

3.山东省肿瘤医院肿瘤内三科，山东 济南 250017；

4.山东大学临床医学博士后科研流动站，山东 济南 250012；

5.山东省肿瘤医院放疗科，山东 济南 250017

短期内罹患4部位原发恶性肿瘤1例的临床分析

庄绯菲1，周涛2，张霞3，张斌2.4.5

1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044；

2.大连医科大学附属第一医院肿瘤科，辽宁 大连 116011；

3.山东省肿瘤医院肿瘤内三科，山东 济南 250017；

4.山东大学临床医学博士后科研流动站，山东 济南 250012；

5.山东省肿瘤医院放疗科，山东 济南 250017

肛管癌；鲍温病；甲状腺癌；多原发肿瘤

多原发肿瘤(multiple primary carcinoma，MPC)是指在同一患者的不同部位或器官同时或先后发生2种或以上的原发恶性肿瘤［1］。大连医科大学附属第一医院收治1例短期内罹患4个部位原发恶性肿瘤患者，对患者情况进行回顾性分析。

1 临床资料

患者，男性，48岁，因肛管癌术后1年5个月，甲状腺癌术后3个半月，右颞部皮肤病变2个月，于2014年4月2日入院。

2012年7月起患者自觉肛周疼痛不适，自查肛门口处有一米粒大小白色脓点，周围发红，未行特殊处置。其后行走时白色脓点破溃，形成溃疡，不愈合，无血便、黏液脓性便，无腹痛、腹泻，无里急后重，肛内无肿物外脱，未处置。至2012年9月，肛周溃疡型结节逐渐增大，直径约20 mm，摩擦时有疼痛不适伴少量出血。遂于本院就诊，取病理活检，结果显示为高分化鳞状细胞癌。于2012年10月29日全麻下行折刀位MILES手术，手术过程顺利，术后病理诊断结果显示为肛管隆起型高-中分化鳞状细胞癌，大小为1.9 cm×1.5 cm×2.1 cm，癌组织侵及骨骼肌；上、下切缘未见癌细胞，其中，下切缘鳞状上皮角化过度，242、251组淋巴结未见癌转移(0/1、0/6)，252组淋巴结见脂肪组织。患者术后1个月发现左手小指皮肤肿物，于2012年11月23日取左小指病理活检。结果显示，活检组织见高度角化细胞，具有异型，考虑为鳞状细胞癌。遂于2012年11月30日臂丛麻醉下行左小指截断术。术后行FOLFOX方案化疗，用药为奥沙利铂200 mg，第1天，静脉滴注；亚叶酸钙600 mg，第1天，静脉滴注；5-FU 4.0 g，48 h持续静脉泵入；21 d为1个周期，共6个周期。2013年9月体检时行彩超检查，结果显示，甲状腺实性占位伴右侧局部钙化，于2013年12月16日，全麻下行甲状腺癌根治术，术后病理检测结果为(右叶)甲状腺乳头状癌，大小为0.4 cm×0.3 cm×0.2 cm，伴钙化结节，癌组织累计被膜，未见明确血管及神经侵犯；(左叶)甲状腺乳头状癌，大小为0.3 cm×0.3 cm×0.2 cm，伴结节性甲状腺肿，未见明确血管及神经侵犯。术后口服左甲状腺素片。

本次入院发现右颞部皮肤局部丘疹样隆起，大小为0.6 cm×0.6 cm，伴瘙痒，自用植物浆液涂抹(具体不详)，表面逐渐变为褐色，不易结痂。遂于2014年4月3日行皮肤局部切除活检术，病理诊断结果示为表皮不典型增生肥厚，真皮浅层较密集慢性炎细胞浸润，考虑鲍温病，建议切除后随访。

家族史：兄长47岁患肺癌，祖父50岁患胃癌，伯父70岁患胃癌，姑母70岁患肺癌，姑母的2位女儿分别于40岁患直肠癌及卵巢癌。

2 讨 论

自从1889年Billroth最早报道了1例后，多原发癌受到了广泛的关注。随着诊断技术的不断提高，多原发肿瘤的报道逐步增多。多原发肿瘤的诊断主要依据Warran及Gates的诊断标准：①每个肿瘤必须为恶性；②每个肿瘤有各自的病理形态；③必须排除1个系另1个肿瘤转移的可能性［2］。目前报道及临床所见多原发肿瘤患者以2～3种原发肿瘤多见，4部位原发实为罕见。本例患者2年时间内罹患肛管癌、小指鳞癌、甲状腺乳头状癌、鲍温病4种恶性肿瘤，其发病时间、病理形态不同，均为原发。

多原发肿瘤的发病受多种因素影响，虽研究较多但仍不十分清楚，多数学者认为可能与致癌因素的持续作用、宿主的易感性、机体免疫缺陷、环境因素、不良生活方式、放疗或化疗不良反应等有关，通常认为遗传学上的基因突变是肿瘤发病机制中的关键事件。该患者及其姑妈分别在年轻时离家到外地居住，2位表姐从小居于外地，家族成员居住分散，无冶游史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食随当地，家族成员及其本人工作、居住环境无噪音、环境污染及其它高危致癌物理化学因素，居住及工作环境周边肿瘤发病率与当地统计数据驱同。家族中多人罹患肿瘤提示其家族具有的肿瘤聚集倾向。随着肿瘤分子生物学的研究深入，MPC的发病机制在基因方面得到一定程度的诠释，研究较多的抑癌基因有p53、APC、p16、BRCA1、BRCA2及PTEN/MMAC1等基因，抑癌基因失活是主要原因，同时DNA错配修复基因功能异常也是多发肿瘤的主要原因。对于遗传学上确定的易感因素，包括家族史和生物化学及分子生物学参数可以确定有风险者，本研究拟调查患者及家族成员的基因组学改变，从而采取相应的预防及治疗措施而使其得益。

该患者初始并未对其肛周病变在意，导致疾病进展迅速，后又多发小指鳞癌、甲状腺乳头状癌，已提示其肿瘤易感性，对于本次发生的颞部皮肤病变更应该提高警惕及时就诊，早期诊断，及时治疗。如有贻误，有可能导致疾病进展，造成不可挽回的后果。需要强调的是鲍温病虽是一种皮肤原位癌，但部分患者约在5年半发生内脏肿瘤。有统计320例体表暴露部位患鲍温病者，4.4%伴发内脏肿瘤，包括肺癌、消化系统肿瘤和泌尿系统肿瘤。该患者应警惕今后在其它部位再次发生原发肿瘤及转移，定期复查，正确治疗。并且应注意过度治疗也可能会导致其它部位再次出现恶性肿瘤。根据其特殊情况应制定相应的诊疗计划，进行个体化治疗。

本例患者对临床工作者及肿瘤易感人群的最大的启示为：对于有家族史或有高危因素存在的人群应该高度警惕，发现异常症状及时就诊，以免延误诊治时机。随着科学技术的进步许多肿瘤相关易感基因已被发现，它们能够帮助我们对肿瘤早发现、早预防、早治疗，这将对遏制疾病的发展及改善患者预后有重要意义。

图1 各部位肿瘤术后病理结果Fig. 1 The pathological results of different parts

［1］ MIZOBUCHI S, KATO H, TACHIMORI Y, et al. Multiple primary carcinoma of the oesophagus［J］. Surg Oncol, 1993, 2(4): 249-253.

［2］ WARREN S, GATES O. Multiple primary malignant tumors: a survey of the literature and a statistical study［J］. Am J Cancer, 1932, 16(2): 1358-1414.

［3］ RATAJSKA M, ANTOSZEWSKA E, PISKORZ A, et al. (HE, ×100) Cancer predisposing BARD1 mutations in breast-ovarian cancer families［J］. Breast Cancer Res Treat, 2012, 131(1): 89-97.

［4］ 张毅, 姜军. 抑癌基因失活在多原发性恶性肿瘤发生中的意义［J］. 中国普外基础与临床杂志, 2000, 7(6): 418-420.

［5］ CIGNA E, GRADILONE A, SORVILLO V, et al. ABCB5 in peripheral blood of a patient affected by multiple primary malignancies［J］. Ann Ital Chir, 2011, 82(1): 49-53.

［6］ 孙燕. 临床肿瘤内科手册［M］. 北京:人民卫生出版社, 2004: 796.

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.06.012

R730.2

A

1007-3639(2015)06-0476-03

2014-06-09

2014-12-28）

张斌 E-mail:zhangbin_dlmu@163.com