直肠癌根治术编码错误的原因分析

潘遂壮 欧阳玉莲 张海燕

直肠癌是消化道恶性肿瘤中较为常见的一种，在全球恶性肿瘤发病率中位居第三［1］。目前，手术切除是治疗直肠癌的主要手段，随着医疗技术水平的提高，直肠癌手术治疗方法、手术操作的术式也不断地创新。直肠癌根治术手术操作编码相对其他系列的编码复杂，难度较大，编码员在编码时常感到棘手，疑难编码较多，往往容易出现高频错误率。为了了解某院此类手术操作编码的质量，旨在提高编码水平和质量，特邀普外的一名主治医师参与此次调查，对某院2011年6 月～2014 年10 月行直肠癌根治术的出院病案146 份，按照ICD-9 -CM-3(2011 版)编码原则，对操作编码的质量进行回顾性分析。

1 资料与方法

收集某院2011 年6 月～2014 年10 月手术操作编码于48.5 至48.69 的出院病案共146 份;其中65 份编码于48.63(经腹直肠前切除术)，52 份编码于48.52(经腹会阴直肠切除术)，26 份编码于48.63(腹腔镜下直肠前切除术)，3 份编码于48.61(经骶直肠乙状结直肠切除术)。通过回顾性仔细查阅相关病案资料(首页诊断、病程记录、手术记录)或与临床手术医师沟通，运用ICD -9 -CM -3(2011 版)编码原则，对操作编码的质量进行核查。统计此次特定编码错误使用的例数、误码率，并将编码情况进行分析汇总。

2 结果

通过核查58 份出现错误编码，误码率39.73%，其中38份经腹直肠前切除术(48.63)误用到(48.52)经腹会阴直肠切除术，误码率26.04%;8 份区域性淋巴结清扫错码，误码率5.48%，12 份直肠与乙状结肠端端吻合和结肠造瘘术出现漏编与多编，误码率8.22%，详见表1 。

表1 错误编码情况统计表(误码率=错码例数/总例数)

3 讨论

3.1 该类手术编码错误原因分析

3.1.1 编码员对手术的内涵不了解，导致在编目过程中出现纰漏 从表1 结果可以看出经腹直肠前切除术正确的编码是48.63，错编为48.52(经腹会阴直肠切除术)有38 例，误码率26.04%;通过核查了解主要是编人员对手术操作名称的理解上存在较大的缺陷。例:首页手术名称填写Dixon手术，手术记录为行Dixon 式直肠癌根治术，分类时类误编成48.52(正确编码:48.63)。对消化系统进行编码时我们应了解入路、切除的范围和重建的方式才进行编码，对根治性手术编码时必须先阅读手术记录明确切除的范围和重建方式，然后再进行编码。直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，以外科手术治疗为主，分根治性和姑息性两种。根治性手术常用的主要术式有:①经腹会阴直肠切除(Miles 手术);②经腹直肠前切除(Dixon 手术)。切除范围包括有:病损肿块、部分肠管、邻近器官、全直肠系膜、淋巴清扫等;主要的入路有:经腹、经腹会阴、经腹腔镜。经腹会阴直肠切除术(Miles)是经腹会阴切除患者的癌变组织，是一种传统的直肠癌根治术，由于它的手术范围非常大，术中将乙状结肠、乙状结肠系膜、肛管、直肠、肛提肌、坐骨直肠窝内组织以和肛门周围皮肤同血管及结肠左动脉或者肠系膜下动脉相应动脉附近的淋巴结一并切除［1］，此手术方式对病变组织切除较彻底，但不能保留肛门，需做永久性的结肠造口。手术操作编码:48.52，使用Miles 手术、直肠切除术、切除术、手术为主导词均可查到;结肠造口术不用另编码(见48.5 的包括同时伴有结肠造口和46.1 的不包括)。经腹直肠前切除术(Dixon)，是经腹低位切除患者的癌变组织，腹膜外给予一期吻合术，术中将乙状结肠和大部分直肠切除，之后游离到腹膜反折部位下方的直肠处，保证腹膜外同乙状结肠和直肠的切口端相吻合［1］。不用做永久性的结肠瘘口，术后保护了肛门括约肌结构以及其功能的完整，为患者日后的正常生活提供了保障。手术操作编码:48.63，查找使用切除术为主导词:切除术-直肠(部分的)-前的，核对:48.63 其他直肠前切除术;结肠和直肠的切口端吻合则无需另编码(见45.9 肠吻合术不包括端对端吻合术)。在临床我们还遇到有直肠癌晚期的病人，由于病人全身情况太差不能耐受大手术，但直肠中上段癌合并梗阻，不能根治，宜采取姑息手术疗法。此手术是经腹直肠前切除伴结肠造口术，是将直肠癌切除后乙状结肠腹壁造瘘，直肠远端封闭。手术操作编码:48.62。使用切除术作为主导词:切除术-直肠-前的-伴肠造口术(同时的);或查:乙状结肠造口术-另见结肠造口术，其主导词下:-伴前部直肠切除术，核对:48.62 直肠前切除术同时伴结肠造口术。值得注意的是:结肠造口术不用另编码(见46.1 不包括)［2］

3.1.2 编码员责任心不强，专业知识不够扎实 编码员工作不认真，在编码过程中为了方便和减轻负荷，过度依赖电脑系统，采用医生所下的诊断字面上进行编码。没有认真仔细查阅、分析相关病案资料(病程记录、手术记录、检查报告单)等相关病历内容，对疑难诊断和医师的诊断缺陷没有引起高度重视，也没有及时与临床医师进行有效的沟通，要求其修正诊断。从而出现了7 例直肠与乙状结肠吻合漏编和多编，5 例结肠造瘘口多编;8 例40.5 误编40.29 等错误的发生;严重影响病案首页各项指标的正确性、科学性。直肠癌根治术是一个笼统手术名称，由于临床医师对手术操作名称的书写笼统、只具备了疾病名称及术式，书写不规范，所以编码员要认真阅读手术记录，了解手术的术式(包括切除的范围、重建的方式等)，以便我们能按正确的术式查找编码［3］。直肠癌根治术只有明确了切除范围和重建方式才能做到准确地编码。编码员过分依赖编码库，不按照操作步骤查找编码，是造成漏编“另编码”的重要原因之一［4］。核对编码时必须注意另编码、包括、不包括、省略编码、见、另见等注释，因为这些有可能提示手术操作编码的改变［2］。因此，编码员既要熟练掌握手术操作编码原则，又要了解临床各科开展的新技术，熟悉规范的手术操作名称，编码时要认真翻阅手术记录，必要时主动与临床医师沟通，进一步了解手术操作的内涵，加以分析才能保证手术操作分类编码的准确性。

3.1.3 临床医生与辅助科室医生不认真，病案内容书写不规范、不专业 由于临床医生与辅助科室医生不认真，往往在临床工作当中欠缺认真细致的工作态度，对待病案书写重视程度不高，导致病程记录的内容有所欠缺，与实际诊疗过程不相符，一旦出现医疗纠纷，将被迫使医方陷入十分困难的局面，造成的损失将难以用金钱去恒量。在出现的7 例直肠与乙状结肠吻合漏编和多编，有3 例是因为医生手术记录书写不明确，手术记录过于模糊、太简单所致漏编。如手术记录书写为结肠与直肠残端吻合，实际是直肠残端与结肠端侧的吻合术，结肠端侧与直肠的切口端吻合是要另编45.94，结肠和直肠的切口行端端吻合无需另编码;5 例结肠造瘘口多编或漏编中，有1 例是医生致多编，2 例是医生所致漏编;有1 例辅助科室医生检查记录书写过于简单，所下诊断模糊，界定存在困难。

3.2 直肠癌根治术正确编码的对策

3.2.1 对编码员加强培训 通过多种形式的继续教育等方法，采取“请进来，走出去”等方法对编码员进行全方位的业务知识轮训，培训内容包括专业知识与辅助知识(医学背景培训)，利用各种时间深入临床科室、手术室、辅助检查科室了解相关的疾病与手术其诊断与治疗的方式方法以及转归等情况，做到以一带二，以点带面，全员提高的培训效果。

3.2.2 加强编码员主动与医务人员互动和交流 编码员要有高度的责任心、严谨的敬业精神，杜绝凭借病案首页疾病及手术操作字典库进行编码，编码时要养成阅读、分析病案的良好习惯，遇到复杂、疑问、疾病诊断填写有误时要主动与临床医生沟通，分析和理解疾病诊断，理解其诊疗的思路、找出关键记录，以便作出正确的分类编码，提高编码的准确性。通过交流，使编码员对一些疾病概念、发病机制、治疗方法、开展的新术式、新操作法有更深一层的了解，既丰富了编码员的医学知识，弥补部分编码员医学知识不足的缺陷，也提高了编码员的工作效率，从而降低编码错误率。

3.2.3 加强对临床医生的病案书写规范化培训 利用医院行政的管理手段，开展各种形式的病历书写规范化培训并进行考核，培训是让临床医师与辅助科室医生了解疾病分类的基本概念［5］，及了解病案首页填写与临床的密切关系，各种统计指标对临床医、教、研等工作的影响，对医院医疗质量的影响。同时，应加强病案室与临床间的沟通，对医生进行编码知识的了解性培训，争取医生对编码工作的重要性的理解与支持，促使临床工作者认识正确编码的重要性，对单病种收费、对DRGS 都将产生的深层次的影响。

3.2.4 利用现代化计算机手段，加强对电子病案的监管随着计算机技术的飞速发展，将为医疗的快速进步提供可靠的现代技术支持，但也对如何维护医疗信息的安全、保护患者的隐私等方面提出了更高的要求。目前，由于电子病案系统的开发缺乏统一的国家标准，医院各自为政，出现了众多的版本，容易发生医疗信息的安全隐患。比如，临床医生容易出现病历内容复制、检查内容张冠李戴等情况，而这些问题都直接影响编码员的正确编码，影响编码员的客观判断，从而导致编码错误的发生。因此，要利用现代化的计算机技术，全方位加强对电子病案的监管与医生所书效果的评价，协助编码员的正确编码。

综上所述，直肠癌根治术编码错误的产生原因是多方面的，既有主观原因，也有客观原因。作为实施编码判断的相关各方，应分析及探讨各自所负的责任与工作内容，力求分类编码准确，切实为正确编码提供正确科学的医疗信息支持。

［1］ 王余鹏.直肠癌DIXON 手术体会［J］.中外医学研究，2014，12(30):126 -128.

［2］ 王文达，秦安京，达汉玲.直肠癌根治术ICD-9 -CM-3 编码研究［J］.中国病案，2009，10(2):31 -32.

［3］ 罗苑娜，熊 莺，梁 伟.ICD-9 -CM -中有关根治性手术的探讨［J］.中国医院统计，2008，15(2):185 -186.

［4］ 尤秀芝，赵 芹. 浅谈易被忽略的“另编码”［J］. 中国病案，2014，15(10):44 -45.

［5］ 廖慧群，曾秋霞，刘 梦. 某区级医院国际疾病分类编码质量抽样分析［J］.现代医院，2014，14(6):136 -141.