美托洛尔对2 型糖尿病心衰患者心脏结构及功能的影响

邓国南 甘培州 赖伟权

随着城市化的加速发展、生活方式及饮食习惯的改变，以及人口老龄化现象加速，我国糖尿病患病人数逐年增加。由于糖尿病病程长，常合并多个与心血管疾病相关的危险因素，所以对心脏的影响尤其突出，糖尿病合并慢性心功能不全的患者日渐增加，成为心血管疾病死亡原因之一［1］。β 受体阻滞剂能阻断交感神经系统的过度激活，降低心率，改善心肌能量代谢等。因此，β 受体阻滞剂被广泛应用于心衰的治疗，而且在非糖尿病合并心衰的应用中取得了较好的疗效［2-4］，但在糖尿病合并心衰患者方面应用的报道不多。本研究探讨β 受体阻滞剂美托洛尔在逆转2 型糖尿病合并慢性心功能不全患者左心室重构及改善心脏功能方面的作用，以及对糖脂代谢的影响。

1 对象与方法

1.1 病例选择及分组 研究对象为2013 年9 月～2014 年9月我院住院的糖尿病患者。入选标准:①参照1999 年WHO糖尿病诊断标准，符合2 型糖尿病诊断;②按照纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准为心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)＜50%。排除病例:①1 型糖尿病;②Ⅱ度以上的房室传导阻滞、窦房阻滞、严重窦性心动过缓(心率＜50 次/分)等缓慢心律失常及病态窦房结综合征;③哮喘及慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病;④合并急性感染性疾病或严重心、脑、肝、肾并发症;⑤急性心功能衰竭、心功能分级＞Ⅲ级等。将入选病例70 例随机分组为治疗组和对照组，每组35 例。治疗组男22 例，女13 例;平均年龄(59.85 ±8.11)岁;平均病程(7.3 ±2.1)年;心功能2 级27 例，3 级8例。对照组男20 例，女15 例;平均年龄(57.42 ±9.63)岁;平均病程(7.6 ±1.8)年;心功能2 级26 例，3 级9 例。两组年龄、性别、平均病程、心功能分级差异均无统计学意义(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予糖尿病基础治疗、二甲双胍或胰岛素控制血糖以及常规抗心衰治疗(利尿、强心、ACEI 应用等);治疗组在上述治疗的基础上口服酒石酸美托洛尔控释片(天心制药股份有限公司，规格25 毫克/片)，起始剂量为25 mg/d，2 周后增加到50 mg/d 并维持。如治疗过程中出现清醒静息时心率≤55 次/分时停止增加，并调整到保持清醒静息时心率＞55 次/分的剂量维持。两组疗程均为12 周。

1.3 观察指标及检测方法 所有研究对象分别在入院时、疗程结束(12 周)后48 h 内采用GE Logiq P5 彩色超声诊断仪(4D3C-L 宽频容积探头，频率2.5 ～5.0 MHz)进行各项心脏参数检测。取左侧卧位，测定左室后壁厚度(LVPWTH)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)及左心室舒张早期二尖瓣最大血流速度(E值)与舒张晚期二尖瓣最大血流速度(A 值)，计算E/A 的值。并分别在清晨(空腹8 h 以上)抽取肘静脉血，采用全自动生化分析仪检测肝肾功能、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、空腹胰岛素(FINS)等生化指标。胰岛素抵抗采用稳定模型的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评估，公式:HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.4 心功能改善的临床疗效判断标准 显效:按照NYHA 心功能分级标准，心功能改善Ⅱ级或达到心功能Ⅰ级标准，临床症状、体征基本消失;有效:按照NYHA 心功能分级标准，心功能改善Ⅰ级但未能达到心功能Ⅰ级，临床症状、体征有改善;无效:心功能无，临床症状、体征无改善或病情继续恶化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理。计数资料及构成比采用χ2检验;计量数据以均值±标准差表示，资料比较用t 检验。p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 疗程结束后，治疗组总有效率明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(p ＜0.05)。见表1。

表1 治疗组与对照组临床疗效比较 (n)

2.2 治疗前、后心脏超声检查结果 治疗前LVPWTH、LVEDD、LVESD、LVEF、E/A 治疗组与对照组比较差异无统计学意义(均p ＞0.05);治疗结束后，两组患者LVPWTH、LVEDD、LVESD 均减少，LVEF 均增加，E/A 均增高，与治疗前比较差异有统计学意义(均p ＜0.05);治疗后治疗组LVPWTH、LVEDD、LVESD、LVEF、E/A 的改变更加明显，与对照组比较差异有统计学意义(均p ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后心脏超声参数比较 (±s)

表2 两组患者治疗前后心脏超声参数比较 (±s)

组别LVPWTH/mm LVEDD/mm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 14.27 ±1.53 12.16 ±1.681) 53.61 ±8.25 46.51 ±6.721)n对照组 35 13.84 ±1.29 12.89 ±1.352) 52.47 ±7.07 49.38 ±5.142)t组间 1.27 2.00 0.62 2.01 p组间＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

续表2 两组患者治疗前后心脏超声参数比较(±s)

续表2 两组患者治疗前后心脏超声参数比较(±s)

注:与本组治疗前比较，1)p ＜0.05，2)p ＜0.05

LVESD/mm LVEF/% E/A治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后39.22 ±7.45 35.48 ±5.921) 38.51 ±7.66 50.34 ±6.721) 0.87 ±0.16 1.31 ±0.441)41.83 ±7.26 38.61 ±6.152) 39.64 ±7.34 47.35 ±5.302) 0.82 ±0.15 1.05 ±0.612)1.48 2.17 0.63 2.07 1.34 2.05＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗前后主要代谢指标比较 疗程结束后，两组FPG 降低、FINS 增加，分别与治疗前比较差异有统计学意义(均p ＜0.05)，TG、TC、HOMA-RI 治疗组有所增高，对照组略降低，分别与治疗前比较差异无统计学意义(均p ＞0.05)。而FBG、TG、TC、FINS、HOMA-RI 治疗前及治疗后治疗组与对照组比较差异无统计学意义(均p ＞0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后主要代谢指标比较 (±s)

表3 两组患者治疗前后主要代谢指标比较 (±s)

组别n FPG (mmol/L)TG (mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 9.8 ±3.7 6.9 ±3.51) 1.68 ±0.60 1.73 ±0.593)对照组 35 10.1 ±3.6 6.7 ±3.12) 1.71 ±0.64 1.69 ±0.634)t组间 0.34 0.25 0.20 0.27 p组间＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

续表3 两组患者治疗前后主要代谢指标比较(±s)

续表3 两组患者治疗前后主要代谢指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较，1)2)p ＜0.05，3)4)p ＞0.05

FINS(mU/L)TC (mmol/L)HOMA-RI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后4.83 ±0.81 4.91 ±0.773) 13.5 ±5.13 18.1 ±3.651) 3.96 ±2.14 4.04 ±2.233)4.78 ±0.76 4.75 ±0.594) 13.1 ±5.91 18.4 ±3.242) 3.88 ±2.11 3.71 ±2.154)0.27 0.98 0.30 0.36 0.16 0.63＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反应 两组治疗前后肝功能与肾功能均无明显变化;治疗组降糖药物的用量无明显增加，血糖均控制稳定;美托洛尔用量增加到50 mg/d 时，只有1 例出现心率低于55次/分，减量后恢复到60 次/分以上，大部分患者对美托洛尔耐受性好;均无出现低血糖、低血压等其他严重不良反应。

3 讨论

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，是心衰的独立危险因素。心衰是糖尿病心肌病的主要临床表现。各种原因引发心肌损害，导致交感神经过度激活，肾素过度分泌，全身及组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;周围血管收缩，心脏后负荷增加，心肌耗氧量增加，以及心肌细胞凋亡坏死增强，心肌间质纤维化，这些改变促使心肌重构、心室壁增厚及心室腔呈球形化，进一步加重心肌缺血和心脏负荷。心衰是一种进行性的病变，若无有效的干预，心肌重构不会自行停止，最终进展为心力衰竭。目前认为心肌重构是慢性心衰发生发展的病理生理基础。阻断交感神经系统的过度激活、逆转心肌重构是慢性心衰治疗的关键［5］。

β 受体阻滞剂通过竞争性与β 受体结合，阻断交感神经系统的过度激活，抑制肾素-血管紧张素系统的激活及血管加压素的分泌，降低儿茶酚胺浓度，对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质介导的心脏毒性作用;β 受体阻滞剂还能降低心率，减少心肌耗氧量，抑制游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢;延长心脏充盈时间，增强心肌收缩力，增加左心室射血分数(LVEF)和改善心功能;肾素-血管紧张素系统的激活及血管加压素的分泌得到抑制后，使外周血管阻力下降，心脏后负荷降低。β 受体阻滞剂通过这些作用机制，有效延缓心室重塑的进展，避免心功能进一步恶化。β 受体阻滞剂在慢性心功能的治疗方面得到广泛应用，收到很好的效果［6］，有报道在糖尿病心肌病的治疗方面也有较好的疗效［7］。本研究显示，治疗组疗程结束后LVPWTH、LVEDD、LVESD 均减少，LVEF 增加，E/A 增高，与对照组比较差异有统计学意义。表明美托洛尔能明显改善2 型糖尿病合并慢性心功能不全患者心脏功能，逆转左心室重构。

因担心β 受体阻滞剂干扰糖尿病患者糖、脂代谢，使β受体阻滞剂在糖尿病患者的应用受到一定的限制。而美托洛尔是一种选择性β 受体阻滞剂，主要阻断β1受体。而β阻滞剂对糖、脂代谢的影响密切相关的是β2受体。有研究显示，美托洛尔治疗合并2 型糖尿病的患者对血糖代谢无不良影响［8］。因此，目前认为β 受体阻滞剂不只是适用于独立的心血管系统，大部分心衰患者都应应用β 受体阻滞剂治疗，糖尿病、高龄等不是β 受体阻滞剂应用的禁忌［9］。本研究显示，FBG、TG、TC、FINS、HOMA-RI 等主要代谢指标在治疗前后治疗组与对照组比较均无显著性差异，表明美托洛尔对糖尿病合并心衰患者糖脂代谢无明显影响，且患者对美托洛尔耐受性良好，未出现低血糖、低血压等严重不良反应。因此，在应用过程中注意控制剂量，严密监测血糖、血压及心率等，美托洛尔在糖尿病合并心衰患者的治疗中同样有较好的效果。由于本研究观察对象少，观察时间尚短，远期效果有待进一步研究。

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［5］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076 -1095.

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