泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染疗效分析

林冠文 刘 瑛 刘蕴婷 林茂锐 方晓琳

下呼吸道感染的致病菌中，鲍曼不动杆菌由于其在医院环境较强的生存力和惊人的获得并累积耐药性能力，已成为呼吸道抽吸物培养最常见且棘手的病原菌。随着各种广谱抗菌药物的应用，在抗菌药物选择压力下，多重耐药尤其是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌菌株造成的院内感染较为普遍，XDR、PDR 鲍曼不动杆菌菌株导致的院内感染的爆发也不断被报道。为进一步提高对这类细菌感染特征的认识及提高控制水平，现将我院2012 年6 月～2014 年7 月下呼吸道标本检出PDRAB 的243 个病例的治疗及预后情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

2012 年6 月～2014 年7 月我院下呼吸道标本检出泛耐药鲍曼不动杆菌(Pan Drug -Resistant Acinetobacter Bauman，PDRAB)的住院患者，PDR 定义为对常见的抗假单胞菌属的青霉素类、头孢菌素类、单环(内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、氯霉素和利福平均耐药［1］，并同时符合下列条件:

①有呼吸道症状，胸部影像学提示新出现的或渐进性渗出性病灶，白细胞计数增多或减少。②存在鲍曼不动杆菌感染危险因素:如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等。③痰标本质量合格。痰标本接种前进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。排除标准:①疗程不足7 天;②无肺部感染症状、体征，考虑为定植菌或标本污染;③用药过程因故中断治疗，未能完成预定疗程者。结合病人的痰涂片镜检和定量结果、临床表现、感染危险因素、CRP 和PCT 等情况进行综合判断，排除疗程不足32 例，定植11 例，频繁更换抗菌药物7 例，污染7 例，最终入选病例186 例。

1.2 分离、鉴定

参照病原学药敏实验室CLSI 2013 年版标准判断结果，采用BD phoeix100 全自动细菌鉴定仪进行菌株鉴定。每批次和每月进行质控检验，质控菌株由卫生部临床检验中心提供:鲍曼不动杆菌ATCC19606。

1.3 疗效观察

每日观察体温、症状、体征变化及可能出现的不良反应。在治疗前后做痰细菌培养及血、尿常规、肝肾功能、电解质及胸片或胸部CT 检查。

1.4 疗效判定标准

临床疗效:参照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》，从临床症状、体征、实验室检查、细菌学检查等各方面进行综合评价，以确定临床疗效，并按痊愈、显效、进步、无效进行评定。痊愈:临床症状、体征、实验室检查、细菌学检查均为阴性;显效:临床症状、体征、实验室检查有1 项未恢复，细菌学检查为阴性;进步:临床症状、体征、实验室检查有2项未恢复，细菌学检查为阳性;无效:用药72 h 病情无好转或加重。

1.5 统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件进行统计、分析，计量资料采用t 检验，计数资料，采用χ2检验。

2 结果

2.1 病例资料

186 例患者其中男89 例，女97 例;主要分布在呼吸内科、神经内科、ICU 等科室，详见表1。

两组平均年龄，治疗前CPIS 评分差异有统计学意义(p ＜0.05)，不具可比性。见表2。

混合感染的病原体以革兰氏阴性菌占首位(69.41%)，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主;真菌第2 位(18.82%)，以白色念珠菌为主;革兰氏阳性菌第3(11.76%)，以金黄色葡萄球菌为主。两种以上病原体混合感染的病例有18 例，占26.87%。两组混合感染病原体分布情况见表3。

表1 入选病例科室分布 n(%)

表2 两组患者基本情况分析

表3 入选病例混合感染病原体分布

2.2 临床疗效

单药组总有效率为28.15%(见表4)，单纯PDRAB 感染72 例(69.90%)，有效率为30.56%，混合感染31 例(30.10%)，有效率为22.58%。头孢哌酮他唑巴坦治疗的总体有效率为35.71%，其中治疗单纯PDRAB 感染有效率为36.36%，治疗合并铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌混合感染的有效率为27.27%，两者差异无统计学意义(χ2=0.14，p =0.71)。美罗培南组有效率32.14%，其中治疗单纯PDRAB感染有效率为33.33%，治疗合并铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌混合感染的有效率为28.57%，两者差异无统计学意义(χ2=0.03，p=0.87)。

表4 103 例PDRAB 肺部感染单药抗感染临床疗效

联合用药组总有效率为37.34%(见表5)，单纯PDRAB感染47 例(56.63%)，有效率为44.68%，混合感染36 例(43.37%)，有效率为27.78%。“头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星”组有效率为47.06%，其中治疗单纯PDRAB 感染有效率为55.56%，治疗合并铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌混合感染的有效率为37.50%，两者差异无统计学意义(χ2=0.55，p=0.46)。“头孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星”组有效率为53.85%，其中治疗单纯PDRAB 感染有效率为57.14%，治疗合并铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌混合感染的有效率为50.00%，两者差异无统计学意义(χ2=0.07，p=0.80)。

其余抗感染方案治疗的例数偏少，故未行统计学分析。

2.3 细菌清除率

单药组疗程结束后1 周细菌清除34 株，清除率为33.01%。联合用药组细菌清除37 株，清除率为42.17%。

2.4 不良反应

抗感染治疗过程中，单药组发生1 例恶心，1 例腹泻，联合用药组组发生2 例腹泻，1 例皮疹，1 例恶心、呕吐，经对症处理后均恢复正常。

表5 83 例PDRAB 肺部感染联合用药抗感染临床疗效

3 讨论

如何选择抗菌药物治疗泛耐药鲍曼不动杆菌，单药还是联合用药，是我们首先面对的问题。本次回顾性调查，由于两组研究病例病情严重程度不一，我们未进行统计学比较，但鉴于联合用药组病例的平均年龄，治疗前CPIS 评分均高于单药组，且总体有效率、细菌清除率均仍高于单药组，结合中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识［2］，我们建议PDRAB 肺部感染宜选择联合用药抗感染。另由于治疗PDRAB 的头孢哌酮钠舒巴坦、美罗培南等都对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌有杀菌作用，故这些抗菌药物治疗单纯PDRAB 感染和PDRAB 与G-杆菌混合感染的有效率差异并无统计学意义。

虽然病例主要分布在呼吸内科、神经内科、ICU，但是186例PDRAB 总共使用了29 种方案治疗，其中单药组11 种，联合用药18 种。可见，临床上治疗PDRAB 肺部感染主要以临床医生的经验为主，药敏结果的参考意义有限。由于治疗方案多，每个方案治疗的病例数较少，故未进一步比较各方案之间的优劣。由表2 可见，头孢哌酮钠舒巴坦钠或头孢哌酮他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗PDRAB 肺部感染的有效率、细菌清除率接近50%，但研究资料病例数较少，还应进一步加大样本量动态观察各项指标，以取得更确切的临床研究结果。

研究发现PDRAB 感染的病死率为25.6% ～62.5%［1，3］，且鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道等部位定植，防控不当易引起交叉感染和暴发［4］。因此寻找最优的抗菌方案，指导临床PDRAB 医院获得性肺炎的治疗具有重要临床意义。目前，尚缺乏体外个体化的抗菌药物联合杀菌试验(Multiple Combination Bactericidal Antibiotic Test，MCBT)指导PDRAB 肺部感染治疗的临床研究资料［4］。因此，有必要进一步研究个体化MCBT 对治疗PDRAB 医院获得性肺炎的临床指导意义。

泛耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果，加强其医院感染的预防与控制至关重要［5-6］。防控措施包括:①加强抗菌药物临床应用管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌产生［7］。②严格遵守无菌操作和医院感染控制规范。③落实隔离和加强环境清洁与消毒。④落实手卫生，提高依从性等［1，8-10］。

［1］ 石 岩，刘大为，许大波，等.泛耐药鲍曼不动杆菌感染临床治疗初探［J］.中国感染与化疗杂志，2007，7(1):34 -37.

［2］ 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识［J］.中华医学杂志，2012，92(2):76 -82.

［3］ 郑瑞强，杨 毅，邱海波，等.综合性ICU 获得性感染的调查分析［J］.中华医院感染杂志，2000，10(1):1 -3.

［4］ DALLA -COSTA LM，COELHO JM，SOUZA HA，et al.0utbreak of cabapenem - resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA-23 enzyme in Curitiba，Brazil［J］. J Clin Microbiol，2003，41(7):3403 -3406.

［5］ 杨菁菁，孙铁英，胡云建. 泛耐药铜绿假单胞菌的抗菌药物联合杀菌试验［J］. 中国感染与化疗杂志，2010，10(5):357 -362.

［6］ 谢奕丹，杨秀琼，游海敏，等.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌暴发感染原因分析［J］.实用医学杂志，2015，31(1):101 -103.

［7］ 尹 琴，张继先，夏 玲，等. COPD 患者合并肺部鲍曼不动杆菌感染临床特点及耐药分析［J］. 实用医学杂志，2014，30(20):3368 -3369.

［8］ 卫生部办公厅.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)［S］.2011 -01 -17.

［9］ 吕春梅，莫韶妹，马洁葵，等.综合重症监护室多重耐药鲍曼不动杆菌的控制［J］.现代医院，2012，12(4):98 -100.

［10］ 吴春阳.鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展［J］.国际检验医学杂志，2013，34(2):174 -176.