下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞的导管接触性溶栓治疗

王华 陈千益 费哲为 邓超频 艾鹏

临床研究论著

下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞的导管接触性溶栓治疗

王华 陈千益 费哲为 邓超频 艾鹏

目的探讨导管接触性溶栓（CDT）治疗下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞的疗效。方法对下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞的37例患者行CDT治疗，治疗前均行影像学检查对急性动脉栓塞的情况进行评估，治疗后根据卢瑟福的临床症状改善评估标准进行疗效评估。结果37例症状改善情况如下：明显改善21例（57%），中度改善9例（24%），轻度改善5例（14%），治疗有效率为81%（30／37）。37例中1例于术中出现血管损伤（获得中度改善），仅2例（5%）患者术后出现下肢坏疽，其中1例为足趾坏疽（最终截肢）。结论影像学检查对于急性动脉栓塞的评估非常重要，可指导治疗方案的选择；CDT治疗下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞有效且相对安全。

急性动脉栓塞；动脉硬化性闭塞症；导管接触性溶栓

急性下肢动脉栓塞是周围血管疾病的常见急症，是急性下肢缺血的主要病因，组织急性缺血会使大量无氧代谢产物释放进入全身血液循环，导致血液动力学改变、MODS，有很高的截肢率和病死率。急性下肢动脉栓塞的患者常存在下肢动脉硬化性闭塞症，临床急诊处理比较棘手。我院采用导管接触性溶栓（CDT）治疗了37例下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞患者，笔者探讨了CDT对该类疾病的治疗效果，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2007年4月至2014年10月我院采用CDT治疗了37例下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞患者，其中男25例、女12例，年龄53～85岁、中位年龄72岁，发病时间2～120 h、中位时间18 h。37例均有下肢动脉硬化性闭塞症病史，行CT血管造影（CTA）排除了非动脉硬化。所有患者均有心房颤动，突然出现下肢疼痛或原有的疼痛加剧，心电图检查排除非心房颤动患者。按国际血管外科／心血管外科学会（SVS／ISCVS）制定的急性下肢缺血分级：Ⅱa级15例（41%）、Ⅱb级22例（59%）。栓子栓塞的部位：股动脉22例（60%）、腘动脉13例（35%）、髂动脉2例（5%）。其中有5例患者曾于外院行股总动脉切开、Fogarty导管取栓术，术后患者肢体缺血症状无改善而转入我院。

二、方法

所有患者入院后均先接受抗凝治疗：皮下注射低分子肝素80 IU／kg，每12 h注射1次，然后再接受CDT治疗。

1.动脉内置管

入院当日完成患肢动脉内置管。动脉置管方法：在数字减影血管造影（DSA）室，于患者健侧腹股沟区行局部麻醉，逆行穿刺股总动脉，置入血管鞘，经导丝、导管“翻山”至患侧髂动脉，造影显示血栓部位及长度，根据血栓长度选择合适的多孔溶栓导管，经导丝置入溶栓导管，并使溶栓导管的侧孔段位于血栓内。

2.CDT时用药及观察指标

溶栓导管末端连接微泵，持续推注尿激酶、104IU／（kg·24 h）。2 h后复查凝血功能，根据凝血功能结果调整尿激酶及低分子肝素用量，之后每12 h复查凝血功能，凝血酶原时间国际标准化比值控制于2.0～3.0，活化部分凝血活酶时间控制于正常值1.5～2.0倍，纤维蛋白原控制于1.0 g／L以上。溶栓期间密切观察血管鞘周有无渗血、血肿，有无牙龈出血，有无血尿、血便等，一旦有出血迹象立即停止溶栓。

3.CDT后观察内容及进一步处理措施

CDT后每24 h经溶栓导管造影1次，根据血栓变化情况调整溶栓导管位置，如果血栓消失即可拔管，溶栓最长时间控制在72 h，拔除溶栓导管时，根据下肢动脉硬化闭塞情况选择施行血管腔内成形术或支架植入术。

三、疗效评估

根据卢瑟福的临床症状改善评估标准进行疗效评估［1］。明显改善：无缺血症状，足部病变完全愈合，踝肱指数提高到较正常值多0.90以上；中度改善：没有活动性病变，有轻度症状，仅在行走时出现，踝肱指数未达正常值，但增加超过0.10；轻度改善：踝肱指数增加超过0.10，但症状无明显改善，或症状有改善，但踝肱指数增加未超过0.10；明显改善及中度改善为治疗有效。记录患者的不良反应及并发症情况。

结 果

一、CDT疗效评估

37例中明显改善21例（57%），中度改善9例（24%），轻度改善5例（14%），治疗有效率为81%（30／37）。CDT治疗图例见图1。CDT后接受血管腔内成形术31例，支架植入术6例，术后情况均良好。

二、不良反应

36例术中无出血、感染，1例髂外动脉、股总动脉及股浅动脉栓塞患者，置管溶栓12 h后患肢疼痛加重，血压降低，血红蛋白下降，检查无内脏出血，CT检查发现患侧腹股沟区及腹膜后大量积血，急诊DSA下发现髂外动脉有一血管裂口，有造影剂溢出，考虑为置导丝时操作不当导致血管损伤，遂马上行覆膜支架腔内隔绝术封闭血管裂口，观察无出血后继续溶栓，48 h后下肢血流重建，获得中度改善。2例（5%）患者术后出现下肢坏疽，其中1例接受血管腔内成形术后好转，另1例在行CDT当日即出现栓塞平面下降，但足趾疼痛加重、皮温降低，第二日足趾皮肤发绀，DSA显示溶栓导管位于动脉内膜下，予以重新置管溶栓，行血管腔内成形术后仍未能逆转足趾坏疽，最后患者接受了截肢手术。

讨 论

急性下肢动脉栓塞患者是否并发动脉硬化性闭塞症，主要依靠病史、体征和影像学检查来明确。本组患者所行的DSA、CTA均能准确显示下肢动脉硬化性闭塞症的程度，栓塞的部位和长度，侧支循环的条件。无动脉硬化的患者发生急性动脉栓塞，多为正常血管突然闭塞，缺乏侧枝循环，肢体会快速缺血，所以多数学者主张动脉栓塞的最佳治疗方法是迅速取栓术。而下肢动脉硬化性闭塞症患者并发急性动脉栓塞，由于先前的动脉硬化血管狭窄，已经形成很多侧支循环，长期处于低血供状态，因此缺血耐受性强，能给医师更多的时间来评估病情和选择治疗方法。

图1 1例右下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞的CDT治疗疗程图

下肢动脉硬化性闭塞症患者并发急性动脉栓塞的取栓效果不理想，多数患者病情会进一步恶化，严重者需截肢［2-3］。采用Fogarty球囊取栓时，球囊管反复通过栓子和血管，存在远端栓塞、内膜剥脱、内膜碎片播散等风险，血管狭窄严重时，取栓球囊会无法通过或不能取出栓子。如果内膜及栓子碎片迁移至远端小血管及动脉终末支，则会导致难以改善的末梢微循环障碍。另外，球囊不能到达远端较小血管和分支血管，术后常存留微血栓。下肢动脉硬化性闭塞症患者常有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），如取栓成功，血流快速再通，缺血再灌注损伤也会对患者机体造成沉重的打击。本组有5例患者在外院行Fogarty球囊取栓术，术后下肢缺血无好转，转入本院后行CTA检查发现下肢动脉多处严重狭窄，放置溶栓导管时只能以微导丝通过狭窄处，Fogarty球囊难以通过狭窄的动脉。

近年有研究显示，CDT和切开取栓术的治疗效果无明显差异［4-5］。CDT可避免发生严重的缺血再灌注损伤，溶栓的逐步再灌注可能有助于避免闭塞血管突然释放而导致的再灌注综合征。而且，对于小腿动脉或侧支动脉中有血栓者，切开取栓术不可能完全取出，而CDT有其独到之处。与切开取栓术相比，CDT可于DSA下发现一些潜在的血管病变，可以同时行血管腔内成形术及支架植入术。本组37例CDT后均针对狭窄病变接受了血管腔内成形术或支架植入术治疗，效果良好。

CDT也存在栓子溶解碎片迁移至远端小血管及动脉终末支的危险，可能会增加“垃圾脚”的发生率，本组有1例最终未能逆转足趾坏疽，因此在行动脉直接溶栓时，要缓慢持续用药，避免高压团注，避免直接挤压栓子，以防碎片脱落至远端小血管及终末动脉支。动脉内CDT最大的风险是出血，尤其是内脏、颅内出血，预后相当凶险［6-7］。出血的风险与患者保肢率相关，要想得到好的疗效、高的保肢率，就意味着要付出高的出血风险［7］。大多数的出血是可控制的，需要手术干预的大出血很少［8］。出血的风险主要来自药物的联合应用、药物的剂量以及患者本身存在的出血风险因素，如何平衡收益与出血风险是CDT的关键，即需控制药物的使用量及使用时间。考虑到存在出血风险，本研究CDT中尿激酶的使用剂量较低，溶栓时间控制在72 h内［9］。手术操作不当也会引起大出血，本组有1例患者因置导丝时操作不当导致血管损伤。因此，行CDT时，要避免因操作不当所致的并发症，置管时应选择合适的导管、导丝，操作应轻柔，遇到较硬的血栓时，可推注少量尿激酶以溶解血管裂隙中的血栓，再用导丝耐心探寻突破口，切忌动作粗暴。导丝在通过血管闭塞段时常会进入血管内膜下，DSA表现为血管走向的闭袢，血栓出现轨道征、充盈缺损，本组1例患者溶栓导管进入了动脉内膜下，予以重新置管溶栓仍未能挽救患肢。另需注意的是，置管穿刺时尽量选择健侧股总动脉或肱动脉，这样有利于观察患肢动脉的全程情况，应避免行患侧动脉穿刺，因操作距离过短会致术中无法处理距离穿刺点过近的血管病变，而且也无法处理穿刺针背侧的血管病变。

综上所述，我们获得的初步经验是：影像学检查对于急性下肢动脉栓塞的评估非常重要，可以明确是否并存动脉硬化性闭塞症，且可明确栓塞的部位，指导治疗方案的选择；CDT是治疗下肢动脉硬化性闭塞症并发急性动脉栓塞的安全、有效的方法。

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Application of catheter-directed thrombolysis in treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism

Wang Hua，Chen Qianyi，Fei Zhewei，Deng Chaopin，Ai Peng.Department of Vascular Surgery，Shanghai Xinhua Hospital Chongming branch，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 202150，China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of catheter-directed thrombolysis（CDT）in the treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism.MethodsThirty-seven patients diagnosed with lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism were treated with CDT.Prior to CDT，all patients were subjected to imaging examination to evaluate the severity of acute arterial embolism.Clinical efficacy of CDT was assessed by Rutherford category.ResultsA-mong 37 cases，21（57%）had significant improvement，9（24%）moderate improvement and 5（14%）mild improvement.The efficacious rate of CDT achieved up to 81%（30／37）.Vascular injury appeared in one case during operation（had moderate improvement）.Two patients（5%）presented with lower extremity gangrene including 1 case with toe gangrene（resulted in amputation）.Conclusions Preoperative imaging examination plays a pivotal role in evaluating the severity of acute arterial embolism and guiding the selection of clinical therapy.CDT serves as an efficacious and relative safe treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans complicated with acute arterial embolism.

Acute arterial embolism；Arteriosclerosis obliterans；Catheter-directed thrombolysis

2014-12-06）

（本文编辑：洪悦民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.009

温州市科技局项目（Y20090336）

202150上海，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院血管外科（王华，陈千益，费哲为）；325027温州，温州医科大学附属第二医院血管外科（邓超频，艾鹏）

，王华，E-mail：whzhfq＠hotmail.com