保守与手术治疗老年糖尿病合并桡骨远端骨折的疗效探讨

丛鹏,周德贵

北京市顺义区医院,北京 101300

保守与手术治疗老年糖尿病合并桡骨远端骨折的疗效探讨

丛鹏,周德贵

北京市顺义区医院,北京 101300

目的 探讨保守和手术两种不同方法治疗老年桡骨远端骨折的疗效。方法 采用手法复位小夹板外固定(A组42例)、切开复位接骨板内固定(B组39例)治疗81例患者。比较6个月时桡骨高度、掌倾角、尺偏角,采用改良Gartland-Werley(GW)评分评定术后6、12个月的腕关节功能。结果 随访时间范围在12～24月之间(平均21.4月),骨折愈合时间范围在2～3月之间。术后6个月A组桡骨高度和尺偏角差于B组(P<0.05),改良GW评分A组(6.31±1.17)与B组(3.81±1.17)的差异也有统计学意义(P<0.05)。12个月时A组的桡骨高度及尺偏角与B组的差异有统计学意义(P<0.05),但改良GW评分差异无统计学意义。结论 老年糖尿病合并桡骨远端骨折采用手法复位小夹板外固定较手术治疗的早期腕关节功能差,远期功能良好。

桡骨远端骨折；手法复位；外固定；内固定

桡骨远端骨折指位于旋前方肌近侧缘以远的骨折,约占全身骨折的1/6,以老年人低能量损伤和女性患者较为多见,老年患者约占3/4,骨质疏松为常见危险因素。随着人口老龄,老年人糖尿病患病率和桡骨远端骨折发病率持续增高[1]。祖国传统医学对桡骨远端骨折采用手法复位小夹板外固定治疗可取得良好疗效,也可行切开复位钢板内固定以及闭合复位经皮穿针联合石膏外固定或外固定架固定治疗的方法。该院在2011年1月—2014年12月间选择老年糖尿病合并桡骨远端骨折81例患者并将其分为两组,分别采用手法复位小夹板外固定和手术切开复位钢板内固定治疗,定期复查和随访,结果表明手法复位小夹板外固定治疗后早期腕关节功能较手术治疗差,远期功能良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院在2013年1月—2014年12月间选择81例老年糖尿病合并桡骨远端骨折患者为研究对象,其中男14例,女67例；年龄在60～84岁之间,平均70.3岁；从骨折发生部位看,左侧47例,右侧34例。随访时间12～24个月,平均21.4个月。骨折AO分型,其中A2型7例,A3型15例,B1型6例,B2型9例,B3型8例,C1型13例,C2型14例,C3型9例；从致伤原因看,69例为摔伤最为常见,其次为交通伤和碰撞打击各有6例,其中前者有2例患者合并多发创伤；81例患者均为新鲜闭合性骨折,未发现神经血管损伤。所有患者均符合1999年WHO糖尿病及其分级诊断标准。42例患者采用手法复位小夹板外固定(A组),39例患者采用切开复位接骨板内固定(B组),两组患者的性别构成、平均年龄、发生部位和AO分型以及致伤原因比例、平均血糖水平等一般资料的差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均常规应用胰岛素控制血糖在正常范围。

手法复位小夹板外固定保守治疗方法：影像学检查明确诊断后,应用利多卡因进行局部常规浸润麻醉,闭合手法复位在C型臂X光机透视下完成。满意复位后,应用小夹板在患侧前臂桡骨远端施行外固定,每天对绑带松紧和夹板位置进行检查和合理调整,观察患肢肿胀情况及末梢血运、感觉。拍片复查分别于3 d和1、2、6周进行,2周内出现骨折移位,则再次进行常规复位。早期为患者行掌指关节和肩肘关节功能有效康复锻炼指导,前臂应避免做旋转运动。外固定拆除约在术后6周左右进行,之后为患者行渐进性腕关节功能有效康复锻炼指导,并运用中医理论辨证使用中药配合进行薰洗治疗,以获得较为满意疗效。

手术切开复位钢板内固定治疗方法：除部分B2型和C型骨折远端骨折块向背侧移位者采用背侧入路手术外,其余患者均采用掌侧Henry入路的方式完成手术。常规显露完全后,直视下复位,行人工骨或自体髂骨植骨于骨缺损者,之后平整桡骨远端关节面并使掌倾角得以恢复如常。复位后,选取长度适宜(以骨折近端至少打入3枚螺钉为宜)的“T”钢板进行固定,骨折端复位及固定满意与否的确认在C形臂X光机透视下完成,确定后常规将切口缝合关闭。部分患者术后3 d～2周行石膏外固定保护,石膏去除后为患者行患肢功能有效康复锻炼指导。患者伤口均愈合良好,未见感染和其他并发症的发生。

1.3 观察项目和指标

定期拍摄标准正侧位X线片复查所有患者的腕关节,同时测量并记录桡骨茎突顶点至尺骨关节面的垂直距离即所谓的桡骨高度、掌倾角和尺偏角等观察指标。

1.4 腕关节功能的评价和等级判定

使用改良Gartland-Werley(GW)评分标准,分别于术后6、12个月时评价腕关节功能。评价包括3个方面,包括疼痛、活动受限、残障、有无影响日常生活等一般情况(0～6分),背伸、屈曲、尺偏、桡偏、旋后、旋前等腕关节活动范围(0～14分)以及正中神经受压情况(0～3分)。计算评价总分,根据其数值范围的不同判定腕关节功能为优秀(0～2分),良好(3～8分),中等(9～14分)和差(15分及以上)四个等级。

1.5 统计方法

数值资料用(均数±标准差)进行描述,用t检验进行推断。以上计算采用SPSS 19.0统计软件完成。

2 结果

患者均完成12～24个月随访,平均随访21.4月；骨折愈合时间范围在2～3月之间。统计分析表明,术后6月时保守治疗组腕关节功能效果不如切开复位内固定组,但术后12月时两组患者的腕关节功能基本相同,相差无统计学意义。

2.1 术后6月时相关观察指标和GW评分比较

术后6月时影像学测量和GW评分的观测值见表1。假设检验表明,6个月时两组患者桡骨高度、尺偏角和GW评分之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 术后6月时相关观察指标和GW评分(均数±标准差)比较

2.2 术后12个月时相关观察指标和GW评分(均数±标准差)比较

术后12个月时影像学测量和GW评分的观测值见表2。假设检验表明,12个月时两组患者桡骨高度、尺偏角之间的差异具有统计学意义(P<0.05),但GW评分之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 术后12月时相关观察指标和GW评分(均数±标准差)比较

3 讨论

桡骨远端骨折临床多见。程度逐渐加剧的社会老龄化,使老年人群桡骨远端骨折的发病呈逐年上升趋势。由于生理功能逐渐减退,老年人多合并骨质疏松,明显减少了骨量,在损伤能量较低的情况下即可致桡骨远端骨折,且以粉碎性骨折多见,有骨折块压缩、关节面受损等,手法复位困难,手术治疗不易获得坚强固定而易失败。多数老年患者伴发多种内科疾病,全身状况较差,对麻醉和手术的耐受力差。因而临床很难制定合理的治疗策略。

祖国医学对桡骨远端骨折保守治疗的经验较为丰富,但影像学诊断技术和骨折固定材料的发展,更多患者接受了手术治疗。桡骨远端骨折采用手法复位小夹板或石膏外固定治疗效果较好,具有简便易行、应用广泛和经济实用等优点,骨折复位后稳定和骨折未累及关节面时较为适用。

临床观察表明,不稳定性桡骨远端骨折具有以下临床特征：年龄在60岁以上、伴骨质疏松和尺骨骨折,向背侧成角超过20°,背侧粉碎程度在50%以上或超过干骺端直径、骨折关节内移位、骨折关节面台阶在2 mm以上,桡骨短缩超过10 mm等。所以,对于不稳定性桡骨远端骨折,美国骨科医师协会(AAOS)建议行手术治疗[2],手术治疗的优势表现在术中能很好地将骨折端充分显露,有利于精确复位并克劳牢固固定骨折,将骨折畸形愈合发生率降低到最低程度；术后关节功能锻炼能早期进行,能促进功能的早期恢复并康复[3]。

同时,对于初次复位不良者也应采取手术治疗的方法,复位不良的情形包括影像学检查腕部,所测得的尺偏角丢失低于5°(AP位)、桡骨长径短缩在2 mm以上(AP位)、掌倾角丢失在10°以上和骨折关节面台阶在1 mm以上[2]。目前尚无确切证据必须对老年桡骨远端骨折施行手术治疗[4]。

对老年不稳定桡骨远端骨折患者的研究显示[5],一般采用手术内固定治疗的方法,其采用几率比保守治疗更高；对于复杂骨折患者来说,手术内固定治疗可能有50%的患者出现畸形愈合。保守治疗尽管会遗留腕部畸形,但大多患者能够接受,并终将没有腕部疼痛。Egol KA等[6]通过观察和比较保守和手术治疗老年桡骨远端骨折后腕关节功能评价结果表明,采用手术治疗患者24周时腕部功能明显优于保守治疗,但1年后两种治疗方法的能差异无统计学意义；从手握力和影像学检查结果来看,手术治疗比保守治疗为好；从臂肩手功能障碍(DASH)评分、疼痛评分和并发症发生率等方面的比较看,两种治疗方法之间的差异无统计学意义。曹露等[7]对56篇老年桡骨远端不稳定骨折手术与保守治疗效果的Meta分析显示,两种治疗方法的手握力、腕部活动范围、放射学指标等方面的差异具有高度统计学意义(手术组显著优于保守组),而在疼痛程度及持续时间、日常生活能力及患者满意度上无差异。Diaz-Garcia RJ等[8]研究老年桡骨远端骨折不同治疗策略后的结果也表明,保守和手术治疗后1年患者的腕部功能和日常生活能力之间的差异无统计学意义[8],与本文和相关文献的结论一致。本文研究结果还表明,手术治疗老年桡骨远端骨折的近期疗效优于保守治疗,应值得注意。

老年桡骨远端骨折患者有相对较低的腕关节的最终功能,在一定程度上可耐受腕部畸形,为防止关节僵硬应进行积极的腕关节功能康复锻炼,获得的治疗结果较为满意和可靠；从经济负担的角度看,保守治疗较低。在手术内固定治疗后,大多数患者可出现局部异物感,伴有酸困不适,此时应征询患者及其家属意见,决定是否采用二次手术将内固定物取出。

综上所述,老年桡骨远端骨折选择保守还是手术治疗,需要综合考虑患者的个体因素,从损伤类型、功能要求、患者经济情况和医保报销比例等多因素出发,衡量利弊,与患者及其家属共同确定个性化的治疗策略和方案,以获得较为满意的疗效,促进患者回归正常社会生活。

[1] 刘印文,汤荣光,匡勇,等.老年桡骨远端骨折保守治疗的疗效分析[J].中国骨伤,2007,20(2):85-87.

[2] 李夏,高伟,王秋根,等.AO新型锁定内固定系统治疗不稳定型桡骨远端骨折的疗效观察[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(1):6-11.

[3] David ML,Randipsingh RB,Martin IB,et a1.Treatment of Distal Radius Fractures[J].Am Acad Orthop Surg,2010(18):180-189.

[4] Lichtman DM,Bindra RR,Boyer MI,et a1.American Academy of Orthopedic Surgeons Clinical Practice Guideline on:Treatment of Distal Radius Fractures[J].Bone Joint Surg Am,2011,93(8):775-778.

[5] Koenig KM,Davis GC,Grove MR,et a1.Is early internal fixation preferred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fracture?[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(9):2086-2093.

[6] Egol KA,Walsh M,Romo-Cardoso S,et a1.Distal radial fractures in the elderly:operative compared with nonoperative treatment[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(9):1851-1857.

[7] 曹露,顾海俊,王赤宇,等.老年桡骨远端不稳定骨折手术与保守治疗的Meta分析[J]. 实用骨科杂志,2010,16(5):323-328.

[8] Diaz-Garcia RJ,Oda T,Shauver MJ,et al.A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly[J]. J Hand Surg Am,2011,36(5):824-835.

The Comparation of Nonoperation and Operation for Treatment of Senile Diabetes Combined Distal Radius Fracture

CONG Peng,ZHOU De-gui
Deptment of Emergency,Shunyi Hospital,Beijing 101300 China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of nonoperation and operation in treating senile diabetes combined distal radius fracture.Methods81 patients treated with manipulative restoration and external fixation(42 cases,group A),39 cases(group B) treated by openning restoration and T plate internal fixation. Radial height,volar tilt,radial inclination were compared, the modified Gartland-Werley scores were used to assessed wrist joint function after 6 and 12 months following up.ResultsAll patients were followed up from 12 to 24months, with an average of 21.4months.All the patients achieved bony union after 2 to 3 months. Compared with group B,the group A shoetened in radial height, radial inclination and modified Gartland-Werley scores after treated 6 months,the difference showed statistical significance,At 12 months after the treatments, the modified Gartland-Werley scores with no statistical significance in two groups.Conclusions That disadvantaged in early for manipulative restoration and external fixation treated senile diabetes combined distal radius fracture,but advantaged after 12 months.

Fracture of distal radius；Manipulative restoration；External fixation；Internal Fixation

R683.415

A

1672-4062(2015)06(b)-0150-02

2015-03-11)

丛鹏(1983-),男,山东烟台人,大学本科学历,主要从事骨科疾病诊断和治疗工作。