不同性别的原发性局灶性节段性肾小球硬化症的临床及病理分析

冯 婕，张亚莉，李 燕，余晓洋，解立怡，冯学亮(西安交通大学医学院第一附属医院肾内科，西安 710061;通讯作者，E-mail:zhangyali516@sohu．com)

局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerlosclerosis，FSGS)是肾脏疾病常见的病理类型之一［1］，病理特征是肾小球病变呈局灶性、节段性分布，表现为受累肾小球节段性的硬化，相应的肾小管萎缩、间质纤维化。该病以青少年多见，男性多见。多数起病隐匿，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征，但该病的临床表现、实验室检查在性别方面是否有差异，报道较少，因此总结性别间的差异，为临床提供资料。

1 材料与方法

1．1 资料来源

289例患者均为我院2003-12～2013-11局灶性节段性肾小球硬化住院患者。

1．2 纳入标准

所有患者进行肝肾功、血常规、尿蛋白定量、糖耐量、血和尿β2微球蛋白、乙型肝炎、丙型肝炎、结缔组织全套、血清蛋白电泳、免疫全套、肾活检后标本行免疫荧光检查，符合局灶性节段性肾小球硬化的诊断［2］并排除继发性肾脏疾病。高血压指收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。

1．3 危险度分级

根据肾活检时的综合指标分为4级:1级(低危组)，血压正常，肾功能正常;2级(中危组)，血压140-159/90-99 mmHg或肾功能异常(血β2微球蛋白2 300-5 000 μg/L或尿 β2微球蛋白150-1 000 μg/L);3级(高危组)，血压高于 160-169/100-109 mmHg或血β2微球蛋白5 000-10 000 μg/L或尿β2微球蛋白1 000-2 500 μg/L;4级(极高危组)，血压高于170/110 mmHg或血β2微球蛋白大于10 000 μg/L 或尿 β2微球蛋白大于 2 500 μg/L或有肾功能损害(具体指标为血尿素≥9 mmol/L或肌酐 178≥μmol/L)［3］。

1．4 病理检查

所得标本分别进行常规光镜、免疫荧光检查，部分行电镜常规。

1．5 检测方法

采用免疫比浊法测定免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及补体。散射比浊法检测补体C3、C4含量。双缩脲比色法测定24 h尿蛋白定量(正常值＜0．15 g/24 h)，间接免疫荧光染色法检测自身抗体，全自动生化检测仪测定血脂和肝功能。我院血免疫检查正常值:IgG 7-16 g/L，IgA 0．7-3．8 g/L，IgM 0．4-2．3 g/L，C3 0．8-1．85 g/L，C4 0．1-0．4 g/L。

1．6 统计分析

采用SPSSl 7．0统计软件，计数资料用百分比描述，采用χ2检验。计量资料若满足正态性和方差齐性，用±s表示，采用两独立样本均数t检验，若不符合，用中位数及四分位数间距M(Q1-Q3)表示，采用秩和检验;等级资料采用秩和检验;P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同性别年龄构成比较

289例患者中，男性161例占55．7%，女性128例占44．3%，男∶女 =1．26∶1。平均年龄男性(40．6 ±14．8)岁，女性(40．8 ±13．3)岁，两组经 t检验无差异(t=-0．117，P=0．907 ＞0．05)。在不同年龄段性别构成无差异(χ2=1．854，P=0．603，见表 1)。

表1 不同年龄段患者在性别方面的比较 例(%)Table 1 Comparison of the gender constituent ratio at the difference ages cases(%)

2．2 临床表现及实验室检查比较

在病程长短、血尿、蛋白尿、血浆白蛋白、肾功能、血中IgG、IgA、C3、C4方面不同性别间比较无差异(P＞0．05)，但在水肿、高血压、血中 IgM浓度方面不同性别间比较有差异(P＜0．05，见表2，3)。

2．3 病理检查的比较

免疫荧光沉积以IgM沉积为主，其次是C1q、及补体C3，男女性别间无差异，见表4。

2．4 诊断及病情评价方面的比较

临床诊断两组无差异，均以慢性肾炎常见，其次为肾病综合征。疾病危险度方面，两组差异有统计学意义(P＜0．05，见表5)，男性在3、4级的比例均高于女性，提示男性的疾病危险度高于女性。

3 讨论

局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerlosclerosis，FSGS)是一种病理诊断名词，是指累及部分毛细血管襻小叶非炎症性硬化性病变。受累肾小球可发生节段性硬化，相应的肾小球管萎缩、间质纤维化。分为原发性、继发性及家族性FSGS三大类。常见的继发性FSGS的疾病有HIV感染、糖尿病、海洛因、干扰素、肥胖及代谢综合征等疾病，临床医生在确立治疗方案时必须先排除继发性及家族性FSGS。目前临床上通常对那些未能找到病因者统称为原发性FSGS。实质上，这一大组病例其发病原因是与免疫介导相关的疾病，其免疫与病理学机制还需要深入的研究，因此在临床治疗过程中自始至终都应该严密观察病情变化，注意寻找并排除继发性FSGS的可能。

表2 不同性别患者的临床表现比较Table 2 Comparison of clinical manifestations in the difference gender

表3 不同性别患者在实验室检查方面的比较Table 3 Comparison of laboratory examination in the difference gender

表4 不同性别患者在免疫病理表现方面的比较 (例)Table 4 Comparison of immunolopathogenesis in the difference gender (cases)

表5 不同性别患者在诊断、疾病危险度方面的比较 例(%)Table 5 Comparison of clinical diagnosis and risk factor of diseases in the difference gender cases(%)

国内黎磊石等［4］统计PFSGS占原发性肾小球肾炎的6．0%，而王朝晖等［5］统计上海交大瑞金医院PFSGS约占原发性肾小球肾炎的20%。我们资料显示为5．7%。PFSGS临床多以蛋白尿、肾病综合征和进行性肾功能不全为特点，是导致慢性肾功能不全主要的原发性肾小球疾病。

该病可以发生于任何年龄，但多见于中青年患者，我们资料显示20-59岁占到了86．2%(249/289)，与文献报道的基本一致［6］。PFSGS临床表现多为蛋白尿(特别是肾病综合征)，常伴镜下血尿，少数出现肉眼血尿，伴高血压、肾功能损害。本研究发现，PFSGS临床表现为不同程度的蛋白尿、镜下血尿，且伴有高血压、肾功能不全等，与文献报道相似［7］，临床以慢性肾炎常见，其次为肾病综合征。

肾功能较严重，平均血中尿素氮、肌酐浓度高于正常值，而肌酐清除率低于正常值，在肾活检时有肾功能不全的患者占29．8%。

免疫病理检查:主要以IgM呈颗粒状在毛细血管襻硬化区和团块状在系膜区沉积，IgM沉积共188例，占 70．1%，其次是补体 C1q沉积 136例，占49．5%，全部阴性 34 例，占 12．4%。

将289例首先进行不同年龄段性别构成比较，两组无差异，然后进行不同性别间的比较:①在病程长短、血尿、蛋白尿、血浆白蛋白、肾功能、血中IgG、IgA、C3、C4浓度、肾脏免疫病理、临床表现类型方面两组无差异，但在水肿、高血压、血中IgM浓度、疾病危险度方面两组比较有差异。

女性较男性水肿发生率高，两组尿蛋白及血浆白蛋白发生情况相同，因此分析女性水肿发生率高可能与肾脏没有直接关系，可能与女性易发生特发性水肿有关。特发性水肿又称特发性水肿综合征(idiopathic edema syndrome)，它是由于水盐代谢紊乱所致的一组综合征。该病主要发生于中年女性，约半数病人有轻至中度肥胖，水肿多于晨起及平卧后减轻，直立及晚间加重，部分病人随月经周期而变化，一般在月经期前加重，而经期后减轻，水肿主要发生在颜面及下肢。发生的原因目前还不清楚。该组女性患者平均年龄为(40．8±13．3)岁，正好是特发性水肿好发年龄，因此女性发生水肿的比例高可能与此有关。另外，部分女性可能合并有经前水肿。

男性疾病危险度高于女性，PFSGS两组患者，在肾功能损害方面两组无差异，但男性血压高于女性，血压是构成疾病危险度因素之一，因此考虑两组疾病危险度不同主要与此有关。Cattran等［8］用肌酐清除率的降低来衡量肾功能减退水平，排除了血压、尿蛋白的影响后，发现女性的肾功能减退较男性慢，并且生存率较高，提示性别依赖的危险因素影响疾病发展，但Jafar等［9］研究表明女性的肾脏疾病进展率并不比男性慢，但此研究中大多数女性是绝经后患者，可能对结果有一定的影响。

不同性别高血压发病率分析，据赵晓云等［10］来自体检中心的报道，男性高血压的发病率明显高于女性，男性和女性高血压发病率均随着年龄呈增加趋势，但是女性上升幅度明显高于男性，尤其是绝经后的女性。

总之，PFSGS是一种常见的肾脏病理类型，临床上主要以水肿、高血压、蛋白尿为主要表现，肾功能损害重，男性较女性重，易发生高血压，疾病危险度高，但由于病例资料有限，又是回顾性分析，性别间的不同是与疾病本身有关，还是其他因素影响，还需大量资料进一步证实。

［1］ 葛均波，徐永健．内科学［M］．8版．北京:人民卫生出版社，2013:477-484．

［2］邹万忠．肾活检病理诊断图鉴［M］．北京:人民卫生出版社，2000:47-50．

［3］张亚莉，姜莎莎，冯婕，等．特发性膜性肾病与膜增殖性肾炎的比较［J］．西安交通大学学报:医学版，2012，33(5):640-643．

［4］Li LS，Liu ZH．Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China:analysis based on 13519 renal biopsies［J］．Kidney Int，2004，66(3):920-923．

［5］王朝晖，马骏，朱斌，等，19例家族性局灶节段性肾小球硬化的临床研究［J］．肾脏病与透析移植杂志，2009，28(1):35-38．

［6］潘玲，黄尤，廖蕴华．原发性局灶节段性肾小球硬化症152例临床病理特征分析［J］．山东医药，2013，53(9):82-84．

［7］Deegens JK，Steenbergen EJ，Borm GF，et al．Pathological variants of focal segmental glomerlosclerosis in an adult Dutch populationepidemiology and outcome［J］．Nephrol Dial Transplant，2008，23(1):186-192．

［8］Cattran DC，Reich HN，Beanlands HJ，et al．The impact of sex in primary glomerulonephritis［J］．Nephrol Dial Transplant，2008，23:2247-2253．

［9］Jafar TH，Schmid CH，Stark PC，et al．The rate of progression of renal disease may not be slower in women compared with men:a patient level meta-analysis［J］．Nephrol Dial Transplant，2003，18:2047-2053．

［10］赵晓云，路永刚，赵海利，等．河北省51 239体检人群高血压流行病学分析［J］．中国老年学杂志，2013，33(19):4818-4820．