子宫角妊娠的治疗及术后生育能力的研究

唐世倩，周 琦(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026;通讯作者，E-mail:zq2004023@sina．com)

子宫角妊娠(cornual pregnancy，简称宫角妊娠)是指受精卵种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部子宫腔内的妊娠［1］，此处为子宫血管和卵巢动静脉、输卵管血管的分支处，血运丰富，且因宫角内膜上的肌层相对子宫肌层较薄，胚胎绒毛如侵蚀局部肌层和动静脉，易造成致命性腹腔内大出血，故虽发病率较低，但病死率达 2．0%-2．5%［2］。

近来年，宫角妊娠发病率呈上升趋势，但对于本病的病因、诊断及治疗方法以及术后的生育能力评价等仍缺乏全面的认识，且该病极易与正常宫内妊娠或输卵管间质部妊娠相混淆，而延误治疗时机，造成女性生育功能的丧失，甚至危及生命，因此对于该疾病的早期诊断和及时治疗极为重要。现对我院近5年妇科收治的子宫角妊娠病例临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

回顾性分析2009-01～2015-01之间所有因子宫角妊娠在我院妇科接受治疗的61例患者资料，患者年龄20-41岁，平均年龄32．3岁，诊断时孕周为5+4-16周，中位孕周为7+周，通过分析在诊断时相关危险因素、临床表现、超声检查及治疗方式，并通过电话与这些患者取得联系随访她们手术之后的生育能力。

2 结果

2．1 相关危险因素、临床表现及超声检查

子宫角妊娠相关危险因素可能包括宫腔手术操作史、分娩、子宫畸形、盆腔手术史、IVF-ET术史等(见表1)。其中宫腔手术操作史占72．13%，分娩因素及盆腔手术史分别占31．14%和9．84%，子宫畸形、体外授精-胚胎移植(IVF-ET)也是子宫角妊娠的危险因素。在统计中我们发现，61例患者中仅有6例患者无上述相关危险因素，其余55例患者均存在一种或多种危险因素，故合并危险因素发生率为90．16%。

表1 宫角妊娠患者相关危险因素、临床表现及盆腔超声

所有患者临床上均有停经史，停经后阴道出血、腹痛是最常见的临床症状，其中停经后阴道少量出血占39．34%，腹痛占22．95%，其余异常临床表现还包括子宫破裂，甚至失血性休克，但仍有15例患者临床上并无异常表现，仅在行盆腔超声检查时才被发现妊娠囊着床位置异常。盆腔超声是诊断宫角妊娠的重要辅助检查，除2例失血性休克患者外，余59例患者均行超声检查，其中25例(42．37%)患者超声提示妊娠囊位于宫腔偏一侧宫角处，另23例(38．98%)患者超声提示包块自宫腔外凸，其中仅4例提示包块与宫腔相通，且有4例明确提示与宫腔不相通。11例患者超声结果提示妊娠包块位于附件区，由此可见超声诊断宫角妊娠的误诊率达25．42%。

2．2 治疗方式

4例患者在充分了解相关风险后行期待治疗，其中1例超声提示包块略外凸，在观察过程中发生破裂，行开腹宫角剖开妊娠物取出术，另3例超声提示妊娠囊偏于一侧宫角、未见明显外凸，1例孕21周因自然流产终止妊娠，余2例患者随诊超声妊娠囊向宫腔方向移动，目前仍在继续妊娠，尚未分娩(见表2)。

6例超声提示妊娠包块直径＜2 cm，距浆膜层距离＞0．3cm。采用药物治疗，其中5例行米非司酮联合米索前列醇治疗，1例采用MTX肌肉注射，均未行清宫术，随诊血HCG下降直至正常(见表2)。

18例患者在超声检测下行宫腔镜下诊吸术，3例因诊吸失败行开腹手术，其中2例合并子宫畸形，另1例为胎停育。10例因孕囊明显外凸、距浆膜层＜4 mm、或流产失败考虑手术困难、风险较大的患者在腹腔镜监测下行宫腔镜下诊吸术，手术顺利(见表2)。

15例患者中因7例患者超声提示附件肿物，4例患者可疑输卵管间质部妊娠，另4例患者因妊娠囊直径大于3 cm，距离浆膜层厚度＜0．2 cm行腹腔镜手术，其中2例患者因腹腔镜手术困难，转为开腹手术(见表2)。

14位患者最终行开腹手术，其中9例因子宫破裂行开腹手术治疗(包括1例期待治疗患者)，2例因腹腔镜手术困难、3例因超声下诊吸失败中转为开腹手术。以上除部分经药物治疗、宫腔镜诊吸术治疗的患者外，经腹腔镜及开腹手术治疗的患者，均根据患者体重术中局部予MTX治疗(见表2)。

2．3 生育能力

表2 宫角妊娠患者手术方式的选择及治疗结局

我们通过与61例患者电话联系，了解其术后的生育能力，共51例随诊成功，截止随访时间，有10例至少有过1次妊娠，术后再次受孕平均时间为1．8年，其中除1例经体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后妊娠，其余均为自然受孕，在已分娩9例患者中，除药物流产患者中1例顺产外，其余8例均为剖宫产，再次妊娠过程中没有出血子宫破裂情况的发生(见表3)。

表3 宫角妊娠患者术后生育能力随访情况 例(%)

3 讨论

目前宫角妊娠发病机制并不完全清楚，文献报道可能与过多的宫腔操作、宫内节育器(IUD)导致的宫腔粘连、子宫内膜炎症相关，也与盆腹腔手术等原因引起的盆腔炎症、子宫及输卵管形态及功能异常有关。这与本研究相一致，通过本研究可以看出，至少90%的宫角妊娠患者存在高危因素，其中宫腔手术操作史最为重要，另外盆腔手术史及子宫畸形也是引起宫角妊娠的高危因素，因此做好避孕选择、减少流产，积极治疗盆腔炎及子宫畸形对降低宫角妊娠的发病率有积极作用。另外研究发现辅助生殖技术(ART)也是子宫角妊娠的危险因素之一，在所有体外授精-胚胎移植(IVF-ET)治疗妊娠者中宫角妊娠约占 1∶3 600［3，4］。但在本研究中 IVF-ET 作为宫角妊娠的危险因素发生率达8．20%，远高于文献报道，可能与研究数量较少有关。

宫角妊娠临床表现不具有特异性，往往在未破裂出血前症状不典型，临床表现为停经、腹痛、阴道流血和子宫不对称增大等。需与异位妊娠、宫内早孕、妊娠滋养细胞疾病、妊娠合并子宫肌瘤变性、纵隔子宫一侧宫内妊娠、双角子宫及盆腔炎性包块等相鉴别。本研究中，患者停经后出现少量阴道出血、下腹疼痛是主要的临床症状，但仍有15例患者临床无异常表现，仅通过超声检查时才发现，甚至有8例患者出现子宫破裂时才来诊，由此可知，由于宫角妊娠临床症状的非特异性，容易被忽视，而由于妊娠囊着床的特殊位置，可能发生严重的后果，甚至危及生命。

目前，大多对于宫角妊娠诊断仍依据Jansen提出的标准［5］:①腹痛、阴道出血伴子宫不对称增大;②直视下宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位;③胎盘滞留宫角部。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。但因上述诊断标准中，后两种需要在手术中方可确定，故临床上宫角妊娠早期诊断主要根据以下几点:尿妊娠试验阳性，血人体绒膜促性腺激素升高，伴有:①腹痛及不规则阴道流血及肛门坠胀史，或伴有严重的出现休克症状;②妇科检查宫颈举痛、附件压痛、子宫不对称增大及患侧子宫角突起或附件有包块;③B超主要表现为子宫角不对称增大，孕囊位于子宫角部位，并与子宫内膜线连续，周围有完整肌层包绕。其中超声检查在宫角妊娠中起到重要的作用，但由于超声中宫角妊娠很容易与异位妊娠，尤其是间质部妊娠相混淆，而制定出完全不同的治疗方案［6］。文献中报道有关B超诊断宫角妊娠准确率仅有58%［7］，回顾我院妇科近5年就诊的宫角妊娠患者，在59例行超声检查的患者中，有11例超声提示为一侧附件包块，另有4例超声虽提示妊娠囊位于子宫角外凸，但却与内膜线并不相连，考虑为间质妊娠，而在随后的手术过程中，确诊为宫角妊娠，由此可知，我院宫角妊娠的准确率为74．58%，与文献相比较稍高，但误诊率仍高达25．42%，故术前诊断应慎重，临床上可以先用超声进行筛查，怀疑宫角妊娠者，行腹腔镜检查，从而提高确诊率。

目前尚没有明确标准来判断宫角妊娠是否可以保持至足月妊娠，虽已有文献报道足月分娩后诊断宫角妊娠的案例［8］，但均为术后通过胎盘位置结合孕早期超声诊断。回顾我院病例，除2例患者正在严密监测中，尚无经期待治疗后足月妊娠的患者。在我院的诊治经验中，1例超声提示外凸包块的宫角妊娠患者在期待治疗过程中发生子宫破裂，术中出血约1 L，故可见宫角妊娠一旦破裂，对患者身体会造成严重损害。故对于包块外凸的宫角妊娠患者，建议终止妊娠，但若胎儿珍贵，孕妇坚持要求继续妊娠，在充分告知相关风险后，如胚胎存活，可继续妊娠，但需严密随诊［9］。

目前，对于子宫角妊娠的治疗选择仍没有统一规范，在我院治疗经验上，治疗方式的选择与超声提示的妊娠物大小、形态、位置等密切相关。其中，药物流产因避免了宫腔操作，对患者的损伤最小，但却存在妊娠囊残留、二次清宫的风险，故这种方法仅适用于早期妊娠囊较小，未见胎心搏动，未发生破裂的患者。我院药物流产多采用米索前列醇联合米非司酮的治疗方案，仅有1例血HCG较低患者行MTX保守治疗成功的案例，国外已有对于血HCG＜5 000 IU，包块直径＜4 cm，超声下未见胎心搏动的宫角妊娠患者单纯应用MTX成功的报道［10］，而目前我们还缺乏这方面相应的临床治疗经验。

清宫术是传统治疗宫角妊娠的手术方式之一，但由于宫角妊娠妊娠物位于子宫角处，人流吸宫设备无法准确达到病灶部位，易造成妊娠组织残留或子宫损伤。随着现代微创技术的发展，宫腔镜下清宫术可直观、准确地观察宫内病变，易与间质部妊娠相鉴别，为宫角妊娠的诊断和治疗提供了新的途径，这种手术可以最大限度地避免妊娠组织残留或损伤子宫的可能，对于有生育要求的患者而言，保留了子宫的完整性及生育能力。另外对于包块较大，宫角肌层菲薄，担心术中子宫穿孔或大出血的患者，可以在超声或腹腔镜监测下，甚至剖腹直视下进行，必要时可在最短时间内行宫角楔形切除术，提高手术的安全性，当然为了减少子宫穿孔的风险，手术过程中应尽量选择小号吸管，小振幅、低频率轻柔进行操作。

开腹或腹腔镜下宫角切开取胚术+缝合修补术是近年来宫角妊娠的一种新术式，此术式优于传统的宫角和/或同侧输卵管切除术，它保留了子宫形态的完整性及患者输卵管，减少了术后不孕的机率，并且通过重建子宫宫角部分的解剖结构，在一定程度上减少再次妊娠后早产、流产、子宫破裂的风险［11］，但对于宫角包块直径大于5．0 cm，尤其是无生育要求的宫角妊娠患者，仍建议行宫角楔形切除术及同侧输卵管切除术，避免术中出血过多及持续性妊娠的发生。另外大量研究证实，腹腔镜手术相较传统的开腹手术，具有出血少、患者恢复快、术后盆腔粘连机率降低等优势，越来越受到医学界的青睐［13］，但对于宫角妊娠破裂引起失血性休克的急症患者而言，仍应采用开腹手术进行治疗。

对于宫角妊娠患者术后生育能力的评价，目前缺少大样本的随诊研究，在我们的研究中，药物流产可能对宫角妊娠患者生育预后影响最小，但是由于其仅适用于早期治疗，缺乏普遍性。经超声或腹腔镜监测下的宫腔镜下诊吸术患者术后较腹腔镜手术患者而言，也可获得较高的生育能力，相比而言，开腹手术患者术后生育率较低，这一结论与部分学者提出的腔镜下手术其受孕情况与剖腹手术无统计学意义的研究不相符［12］，但由于我们的数据较少，可能存在一定的误差，还需进一步随诊，扩大病例数量进行研究。另外，虽国外有报道关于宫角妊娠宫角切除术后再次正常妊娠经阴道分娩的病例，但是就我院经验来看，所有宫角切开修补的患者，术后再次妊娠时，由于考虑到子宫角瘢痕破裂的危险性及患者的顾虑等相关因素，均经剖宫产分娩。在此我们认为，对于子宫角术后患者的再次妊娠应严密监测，为防止子宫破裂，剖宫产仍可能为一种适宜的分娩选择方法［13］。

本研究主要探讨了子宫角妊娠发生的危险因素、临床表现及辅助检查、疗方式，并且随诊了不同治疗方式后患者的生育情况，但由于研究所涉及病例数较少，使得结果与目前文献报道有一定差异，尚不能全面体现宫角妊娠发生、发展及预后情况，还有待于进一步研究。

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