颈淋巴结清扫在分化型甲状腺癌手术中的应用价值

赵瑞敏，张鹏飞，白艳霞，姚小宝，李宏慧，邵 渊(西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，西安710061;通讯作者，E-mail:shaxiaoying1976@163．com)

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，其中乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占60%以上［1］。近年来，随着居民生活环境电离辐射增强等因素，致癌风险增多，甲状腺乳头状癌的发病率逐年上升［2，3］。目前认为经淋巴途径是PTC 癌灶转移的主要途径［4，5］，因此对此途径的观察和研究对认识、预防和治疗PTC淋巴结转移有重要意义。

1 资料与方法

1．1 研究对象

回顾性分析我院自2013-01～2013-05收治的首次治疗的甲状腺癌患者110例，其中男性16例，女性94 例，男女比例1∶5．88;年龄18-75 岁，平均年龄41．6岁，其中＜45岁68例，≥45岁42例。发病时间自3 d至10余年不等，平均17．6月。肿瘤位于左叶44例，位于右叶54例，双叶多发12例。病理类型为乳头状癌110例(其中滤泡型乳头状癌2例，伴桥本氏甲状腺炎6例，伴甲亢2例)。肿瘤直径≤1 cm 28例(其中包括多灶微小癌4例)，＞1 cm 82例。

根据术前超声及CT结果提示临床颈部淋巴结阳性者(非cN0)24例，阴性者(cN0)86例。根据美国癌症联合会AJCC(第6版)TNM分期标准，Ⅰ期72例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1．2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉。采用胸骨上窝上两横指横行切口，分离暴露甲状腺后以纳米炭示踪剂染色显影。术中常规探查甲状旁腺及喉返神经并加以保护。颈Ⅵ区淋巴结清扫范围为以患侧上甲状旁腺为上界，颈鞘为外侧界，胸腺为下界，气管前壁对侧为内侧界，后至椎前筋膜及食道。4例单侧微小癌患者行单侧甲状腺腺叶及峡部切除+患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫，其余患者行甲状腺全切+患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫术，双侧病变者行双侧颈Ⅵ区淋巴结清扫。24例临床淋巴结阳性患者术前淋巴结查体阳性18例，对该18例行颈侧选择性淋巴结清扫术。

1．3 统计学分析

应用SPSS17．0统计软件进行统计学分析，所有计数资料的比较均采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 颈Ⅵ区淋巴结转移情况

110例患者Ⅵ区淋巴结总转移率为47．27%(52/110)，cN0Ⅵ区淋巴结转移率为44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ区淋巴结转移率为58．33%(18/24)，双侧病变者行双侧颈Ⅵ区淋巴结清扫其术后双侧颈Ⅵ区淋巴结转移率为50．0%(6/12)。

2．2 颈Ⅵ区淋巴结转移危险因素分析

本研究显示，颈Ⅵ区淋巴结转移在患者甲状腺被膜有无侵犯、性别、TNM不同分期之间比较差异有显著性(P＜0．01，见表1)，说明颈Ⅵ区淋巴结转移与甲状腺被膜侵犯、性别、TNM分期相关。而在不同年龄、肿瘤直径组之间比较差异无显著性(P＞0．05)，说明颈Ⅵ区淋巴结转移与患者的年龄、肿瘤直径大小不相关。

2．3 颈侧淋巴结转移情况

110例患者中术前临床淋巴结阳性者(非cN0)24例，其中18例术前可触及肿大淋巴结，对该18例患者行选择性颈侧淋巴结清扫，术后颈侧淋巴结转移率为100%(18/18)。随访2年发现其余未行颈侧淋巴结清扫的6例患者中有2例发生术后局部淋巴结转移(1．82%(2/110))。对该2例患者均行二次颈侧淋巴结清扫术，术后病理证实为甲状腺癌转移，术后随访阴性。

2．4 术后并发症及处理情况

本组无围手术期死亡病例发生，住院期间出现暂时性声嘶1例(0．9%)，短期低钙血症36例(32．73%)，经对症治疗后症状消失。

2．5 术后随访及结局

110例患者术后均获随访，无脱落病例。高危患者(年龄≥45岁、肿瘤直径＞1 cm、肿瘤穿透被膜、发生淋巴结转移)术后经禁碘饮食20 d至1月后待TSH水平升至＞60 μIU/ml后行同位素碘131治疗，治疗后行左甲状腺素片抑制治疗。非高危患者自术后开始行左甲状腺素片抑制治疗。所有患者于术后1月、3月及6个月、1年、2年分别复查甲功、颈部B超及血清甲状腺球蛋白(TG)值，除2例患者发现发生局部淋巴结转移外，未见其他复发转移发生。

表1 甲状腺乳头状癌颈Ⅵ区淋巴结转移率单因素分析 例(%)Table 1 Univariate analysis of PTCⅥregion lymph node metastasis rate cases(%)

3 讨论

甲状腺癌一种特殊的生物学行为是早期发生区域淋巴结转移。目前，国内外对于cN0的患者是否行中央区(颈Ⅵ区)颈淋巴结清除术仍存有分歧。大多数学者赞成首次手术时清扫同侧的中央区淋巴结。在解剖位置上，中央区淋巴结与甲状腺的关系比较密切，甚至肿大的淋巴结和原发灶融合成块。有学者［6］认为，颈中部的Ⅵ区淋巴结属于肿瘤局部浸润，应该在行甲状腺切除时常规行该区域的解剖并清扫。但少数学者反对这种观点，认为增加了手术创伤和并发症［7］。但根据国内外多个研究证实［8］，分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌)颈部淋巴结转移率为50%-80%。而颈Ⅵ区多为颈部淋巴结转移的第一站，常见为同侧颈部中央区气管旁和气管前淋巴结转移［9］。虽然术前 B超、CT等检查未发现淋巴结转移，但术后病理证实仍有较高的淋巴结转移率。本研究显示，所有首次手术患者颈Ⅵ区淋巴结转移率为47．27%(52/110)，cN0患者Ⅵ区淋巴结转移率为44．19%(38/86)，非cN0患者Ⅵ区淋巴结转移率为58．33%(18/24)，双侧病变者行双侧颈Ⅵ区淋巴结清扫其术后双侧颈Ⅵ区淋巴结转移率为50．0%(6/12)。颈Ⅵ区有较高的淋巴结转移率，这与国内外许多文献一致。

甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶-Ⅵ区淋巴结-颈侧区淋巴结远处转移［10］。Palestini等［11］认为，预防性中央区淋巴结清扫并不会增加永久性并发症的发生，而且可以发现隐匿性淋巴结转移，达到原发灶根治、减少并发症发生率、进行准确的TNM分期及进一步指导术后治疗的目的。在我们的资料中显示，临床淋巴结阴性的患者占78．18%(86/110)，而最终的病理结果显示实际淋巴结阴性的患者仅占54．54%(60/110)。这也就为后期的分期及处理提供了更合理的方案，从而指导患者更有效的治疗。

关于甲状腺肿瘤颈部淋巴结转移的影响因素目前国内外有许多研究，但结果不完全一致。多数学者认为年龄、肿瘤大小、肿瘤侵犯程度、分期是影响甲状腺癌术后颈淋巴结转移的重要因素。本研究显示，颈部总淋巴结转移、中央区淋巴结转移与患者甲状腺被膜受侵犯、性别、TNM分期相关;尤其男性患者颈部淋巴结总转移率(87．50%)明显高于女性患者(40．43%)，因此，对于男性甲状腺癌患者应提高警惕。关于临床分期与颈部淋巴结转移的相关性，本研究其Ⅰ期淋巴结转移率相对较高，考虑与Ⅰ期将所有年龄小于45岁患者划为此期有关，所以对于Ⅰ期的患者也应提高警惕。Mazzaferri等［7］学者认为，行预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫有引起术后永久性并发症的危险，尤其是行双侧颈颈Ⅵ区淋巴结清扫，但也有部分学者［12］认为预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫并未增加永久性并发症的发生，且可避免二次手术带来的诸多困难。根据我们的资料显示，110例患者术后无围手术期死亡病例发生，住院期间出现暂时性声嘶1例(0．9%)，于术后3月声音恢复正常。出现术后低钙血症36例(32．73%)，主要表现为手足及面部麻木，无抽搐发生，经对症治疗(口服碳酸钙及骨化三醇)后症状于术后2 d至1月消失。因此并没有增加永久性并发症的发生，也未给患者带来更大痛苦。相反，根据我们的经验，因未行预防性颈淋巴结清扫而术后复发的病例二次手术的难度明显增大。因为手术瘢痕及局部的粘连造成局部解剖结构难以辨认，明显增加了损伤喉返神经及甲状旁腺的几率，关于该方面的报道目前已有很多［13］。

目前关于选择性颈侧淋巴结清扫存在较大争议。方国恩等［14］认为，颈侧区淋巴结转移与甲状腺乳头状癌患者的生存率无关;Ito等［15］认为，选择性颈淋巴结清扫是无益的;而Mazzaferri等［15］认为淋巴结转移是影响复发的显著性因素，完整切除原发灶是减少术后复发率和患者二次手术的关键，有颈部淋巴结转移的患者具有较高的复发率及死亡率;Noguchi等［16］认为，颈部淋巴结清扫对改善患者的预后有肯定意义。因此，无论术前是否发现可疑淋巴结转移都应常规进行中央区淋巴结预防性清扫术，但对于如何确定是否行颈侧淋巴结清扫仍无明确指南。本文资料显示，临床淋巴结阳性的患者24例(术前B超及CT)，仅有18例查体发现肿大淋巴结，我们的手术仅对该18例患者行选择性颈侧淋巴结清扫，术后显示该18例患者颈侧淋巴结均有转移，其转移率为100%，与临床有较高的符合率。对该24例患者的术后随访发现，有2例未行颈侧淋巴结清扫的患者出现术后局部淋巴结转移(术后B超及CT、核医学显像)，而对该2例患者行二次颈侧淋巴结清扫后证实属于局部淋巴结转移。而对其余临床淋巴结阴性(cN0)患者随访2年发现，未见有颈侧淋巴结转移倾向。因此，对于临床淋巴结阳性的患者，应该常规行选择性颈侧淋巴结清扫术，可明显降低二次手术的几率，而对于临床淋巴结阴性的患者，则可仅行预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术，其二次手术的风险并未增加。

总之，甲状腺乳头状癌虽然是分化良好的甲状腺癌中最常见的一种，但如果处理不当可能会引起术后复发、需二次手术的风险，给患者带来痛苦。因此应该根据患者病情制定详细的个体化治疗方案。我们主张所有患者均应行病变侧颈Ⅵ区淋巴结清扫，而对于临床颈侧淋巴结阳性的患者均应行颈侧选择性淋巴结清扫，以期达到彻底清除病变、减少术后复发的目的。

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