加强内控建立医保基金财务管理机制的探讨

文/林兰芳

现阶段，我国经济水平有了明显提高，医疗保险工作也得到了强化和发展。医疗保险基金就是其中一个有效保障全民医疗需求的社会保险制度。但是，近年来，医疗消费刚性与消费信息的不对称现象也时有发生，导致医疗保险的基金管理工作出现较大风险。本文中笔者详细叙述了医疗保险基金内部控制与财务管理的问题，并提出了有效的解决措施，希望以此能够更好地推动医疗保险基金的正常运行。

医保基金；财务管理机制；内部控制；探讨

一、社会保险基金内控制度概述

内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。社保经办内控建设的虽然起步比较晚，在劳动保障部印发的相关通知中，也对内控建设工作予以明确的要求。医保经办部门，相关的费用缴纳、待遇发放、基金归集等都与钱存在关系。与此同时，将社保经办与银行的业务相比较，其管理内容要比银行业务多出参保人的个人权益管理。因此，社保经办的管理工作，其自身的性质对于内部控制机制的建立具有直接的决定作用，需要通过制度来对人员、事务以及资金进行管理。医疗保险基金是社会保障基金中的重要组成部分，与人们的切身利益具有直接关系，因此，要想保证医疗保险基金的正常运行，就需要不断强化基金财务的管理工作，通过制定出相应的政策与内控制度来实现对医疗保险管理工作的有效监督。

二、加强内控建立医保基金财务管理机制措施

(一)建立健全财务内控机制

一是建立合理的授权机制。根据层级管理原则，合理确定经办机构工作岗位的人选，明晰岗位职责，形成内部控制、按级负责的组织梯队。人员的确定和分派使用是建立合理授权控制机制的核心，也是内控制度建设中的关键。在实施控制时，应尽量量化管理权限和控制权限，以便于操作。二是完善内部牵制制度。对具体业务分工时，不能由一个部门或一个人完成一项业务的全过程，而必须由其他部门或人员参与，并且与之衔接的部门能自动对前面已完成的工作进行正确性检查。这种制约包括上下级之间、相关部门之间的相互制约。三是关注关键控制点。作为医保经办机构内部控制的点主要是制度的执行力、基金的支付使用以及权力使用，落实到具体的关键点则是抓好经办业务操作的关键人员，把握审批程序、现金管理、电脑操作等关键部位，管好报销单据、基金支付的票据、印鉴等关键物件，控制关键的基金财务管理等工作岗位。

(二)建立健全财务数据分析机制

在医疗保险制度实际的实施过程中，更需要重视对基础数据信息的收集和整理，同时还需要建立起财务数据定期报告与分析机制，对基金的实际运行状况进行全面地分析。通过建立财务分析机制，使领导能够及时并准确地对基金的运行情况进行掌握与了解，有利于科学合理地调整医疗保险政策。在医疗保障水平不断提高的同时，使得社会更加认同医疗保险的政策，一定程度上推动了医疗保险制度的改革与完善。

(三)建立健全财务分析指标机制

第一，明确指标分析体系。应按照医疗保险日常管理与统计的要求，对医疗保险的待遇进行对比并分析。通过系统筛选，直接体现出参保人员的报销比例、日均费用、次均费用、抚养比、受益率，这样，相应的财务人员就可以按照实际的筛选结果来开展分析与论证工作。

第二，对指标分析的频率进行确定。通过财务分析指标机制的实际运行，可以按照指标和费用控制的关系来对该机制进行综合性的分析与筛选，并明确不同指标的分析频次，同时，对不同种类指标分析监控的周期与时间段进行确定，适度扩大现场核查范围和全面性，这样可以及时发现违规的行为并上报，将违规费用及时扣除，不断完善违规问题的惩罚机制，例如对于15天内重复住院的基金支出进行重点稽核。通过建立分析指标，使得医疗费用的稽核工作有了明确的方向，并且费用稽核工作的开展更加顺利。

(四)实现财务实时动态监控机制，遏制不合理费用支出

医疗保险的财务管理工作，其主要的目标就是保证基金的安全运行，并不断满足基本医疗需求。因此，在实际的财务监督管理工作中，相关的财务工作人员需要积极参与到费用稽核与控制工作中，并充分利用自身的业务优势，对指标进行监控与全面地分析，同时，针对不合理的问题进行严格稽查，对于过度医疗、重复计费等不合理医疗费用支出不予支付，间接控制费用不合理增长，实现费用控制关口前移，实行事前预警与事中控制的方式。其中，稽查内容主要包括重点人权、指标、病种与医疗机构的稽查。在进行异常单位的重点稽查时，主要对上一年度考核成绩低并且日常管理不规范的定点机构进行稽查，同时还需要保证医保基金安全可持续运行。此外，进行非医保支付范围对象的稽查时，在费用的结报工作中，需要按照具体的规定执行，并严格把握基金的支出关口。

(五)建立建全医保基金财务公示机制

每月在单位网站，单位、医疗机构，乡级、村级政务公示栏公开公示基金使用情况，接受社会监督。对其各项的基金使用情况进行实时社会监督，切实提高基金使用效果。

三、结束语

积极强化内部控制的建设，可以更好地保证经办机构将社会保险的法律法规落到实处，使得国家的方针与政策得到积极地贯彻，可以保证基金完整与安全、并实现参保单位与个人的权益，推动我国保险制度的可持续发展，从而有效地实现政府保障与服务民生的目标。

[1]陈铁柱.医保基金财务管理的现状分析[J].现代经济信息,2015(1)：300-300.

[2]侯晓勇.完善基金财务内部控制制度保障医保基金合理运行[J].现代经济信息,2014(15)：240-240.