对老年期认知功能障碍患者实施走失风险管理的效果观察＊

祝小丹

（广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

认知障碍泛指各种原因导致的不同程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆[1]。老年认知功能障碍患者的走失行为是指在日常生活中患者不能确认自己的位置，不能找到目的地或起始地点的位置，而迷途不返或下落不明，给自己带来安全威胁的状态[2]。对我院2008年7月至2013年12月不良事件进行回顾性分析，认知功能障碍患者走失10例，其中院内走失9例（包括同楼层间走失不能返回原位5例，外出检查致院内走失4例），院外走失1例（走失约6小时后被找回，为最严重的走失）。自2014年1月始应用PDCA循环对认知功能障碍患者采取走失风险管理，采取有效措施改善患者认知能力，提高医护人员走失防范意识，降低患者住院期间走失发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月至2014年12月收治确诊为阿尔茨海默病 (Alzheimer's disease,AD)的老年患者2 380例，所有患者符合中华医学会的中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3)的AD诊断标准[3]。其中1 080例患者为2014年1月实施PDCA循环管理前入院，设为对照组，其中男650例，女430例，平均病程（18.64±7.9）天；年龄（76.09±5.63）岁。住院期间简易智能状态量表（MMSE）评分为（6.23±3.26）分。1 300例为实施PDCA循环管理后入院，设为试验组。其中男879例，女421例，平均病程（19.31±7.54）天；年龄（77.24±6.54）岁，MMSE评分为（6.03±4.36）分。两组患者入院时人口学特征及病情轻重对比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 计划(Plan)

1.2.1.1 分析现状，找出问题 对全院临床护士认知功能障碍疾病知识、患者认知能力评估知识、走失防范意识进行横断面调查，通过发放问卷调查表及现场考核。结果：除神经内科外，大部分科室没有认知功能障碍评估量表。对新入院患者未进行认知功能评估；护士不掌握认知功能障碍患者的评估方法；护士对认知功能障碍患者防走失意识不强；预防走失制度与流程欠完善；风险评估及上报系统欠完善。

1.2.1.2 分析走失因素 成立项目组，成员有护理部主任、安全质量委员会负责人、老年专科护士、认知筛查护士、老年患者分布较多科室的护士长。对走失进行RCA（根本原因）分析。

1.2.1.3 确定要因 将护士不知晓认知功能障碍患者的评估方法；患者入院时未能及早甄别出认知功能障碍或疑似认知功能障碍；预防认知功能障碍患者走失制度及流程建立不完善；风险评估及上报系统欠完善；疾病本身的原因确定为患者走失的根本原因。

1.2.1.4 计划实施 对≥65岁患者并疑似有认知缺损，如阿茨海默病、脑发育不全、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者入院时进行认知功能评估。选用评估工具：简易智能测试量表（AMT）、MMSE、画钟测试评估量表。由责任护士评估，组长把关。以点带面循序渐进开展：先从老年患者分布多的重点科室开展再到全院普通科室。发现认知功能障碍患者或疑似认知功能障碍患者请会诊或转神经科专科治疗，并采取走失防护措施。落实防走失关键环节，患者佩戴特殊标识，如手腕带、黄手环（全国痴呆患者统一标识）。穿橙色病号服，戴防走失警示牌。病区门夜间严格实行门禁管理。尽量安排患者住靠护士站的病房，便于巡视观察。医护、护护、护患及家属间做到班班交接。要求24 h留专人陪护，最好是患者亲属[4]。建立制度及流程，制定认知功能障碍患者防走失管理集束，制定个性化护理措施，认知功能障碍患者实施3R［Reminiscence（往事记忆提取）、Reality（记忆空间定位）、Remotivation（记忆再激发）培训及生活自理能力训练，如训练患者进食、穿衣、洗浴、大小便等及移动活动训练，包括步行、轮椅操作、床上移动、上下楼梯训练。

1.2.2 执行(Do) 执行制定的措施计划采用理论授课，操作示范及个案查房等形式对小组成员、联络员及护士长进行培训并进行考核。内容包括认知障碍相关知识、筛查工具。

1.2.3 检查（Check）

1.2.3.1 总结执行计划的结果，明确效果，找出问题，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。

1.2.3.2 制定督查计划表（督查时间、内容、负责督查人及科室），要求每月到临床科室督查一次，检查计划落实情况，发现存在问题，制定对策，进行持续质量改进。

1.2.4 改善处理（Action） 对检查的结果进行处理，对于没有解决的问题，进入下一个PDCA循环中去解决。

1.2.5 风险评估与上报标准

1.2.5.1 认知功能评估结果判断标准[5]简易智能测试量表（AMT）：≤7 分为认知受损；简易智能状态检查（MMSE）：16～21分轻度认知障碍，10～15分中度认知障碍，3～9分重度认知障碍名，低于3分极重度认知障碍（注：文盲17≤分，小学≤20分，初中及以上文化≤24分）；画钟测试：总分≤2分，为认知功能障碍。

1.2.5.2 认知功能障碍走失风险上报标准 AMT判定为认知受损；MMSE判定为认知障碍；画钟测试总分≤2分。根据以上评估结果，任意一项有问题及时上报。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0软件包进行统计学处理，卡方检验比较两组患者走失风险评估率及走失发生率，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者走失风险评估阳性率，及住院期走失发生率比较见表1。

表1 两组患者走失风险评估阳性率（%）

3 讨论

PDCA循环法是管理学中的一个通用模型,它是全面质量管理所应遵循的科学程序，全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环不停顿地周而复始地运转[6]。认知功能障碍患者是临床病房发生走失意外的高危人群，目前认为，老年认知功能障碍患者走失行为主要为视空间定向和导航障碍及寻路能力障碍引起[7]。住院期间发生走失，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，造成医疗费用的损失，增加医疗纠纷[3]。应用PDCA循环法对老年期认知功能障碍患者的走失风险管理进行全方面探讨，分析走失的原因，确定要因，找出主要问题，针对老年认知功能障碍患者走失原因，制定相应措施。通过PDCA循环法的管理能及早甄别出认知功能障碍或疑似认知功能障碍患者，对具有高危走失风险的患者进行强化管理，采取有效的应对措施，通过定期督导检查，并对结果进行成效分析和评价，将存在的问题及时反馈，并制定整改计划，并将存在问题转入下一循环去解决[8]。通过PDCA循环法，护士对老年认知功能障碍患者走失风险评估阳性率明显增高，患者走失发生率明显降（P＜0.01）。通过PDCA循环法不断完善的良性循环，巩固落实防走失措施,并提高护理人员的专业知识及走失风险防控能力，从而获得高效高质的临床护理成果[9]。

〔1〕 丁新生，董海蓉，皇丽丽.应重视轻度认知障碍的防治工作[J].中华医学杂志,2012,92(3):145-146.

〔2〕 陈妮，张彩华.老年痴呆患者走失行为的研究进展[J].护理学杂志，2013，28(1):88-91.

〔3〕 古秀容，何云琴，任莎莎.老年痴呆患者的护理进展[J].基层医学论坛,2013，(6):791-793.

〔4〕 孙淑贤.自制护理标识在老年性痴呆住院患者安全管理中的应用 [J].护士进修杂志,2014，29(2)：117-118.

〔5〕 伍少玲，燕铁斌.易智力测试量表的效度及信度研究[J].中华物理医学与康复杂志，2003,25(3):140-142.

〔6〕 孙兰花,孙兰,陈立萍.应用PDCA循环对CRRT非计划性下机实施干预管理的效果探讨[J].护士进修杂志，2013，28（7）：595-596.

〔7〕 郑凯兰,董杰，于翠香.住院患者走失的高危因素及对策[J].当代护士(专科版),2011，(11)：177-178.

〔8〕 施素华，孔悦，梁萌，等.运用PDCA循环法提高血液透析护士对内瘘疑难问题的处理能力[J].中华护理杂志，2014，49（8）：1001-1004.

〔9〕 聂玉平，罗青.细节管理在预防神经外科患者走失中的应用[J].护理学报，2012，9（9）：77-79.