体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后移植血管通畅率比较

梁荣鑫，钟志敏，王建华，李伯海

体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)一直是手术治疗冠心病的常用方法，然而近年来，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)在治疗冠心病方面也取得了不错的临床效果，其在世界范围内的认可度也越来越高［1］。目前研究认为，螺旋CT 血管造影(MSCTA)在诊断移植血管通畅方面的可靠性较高，所以，本研究采用MSCTA 诊断OPCAB 和CCABG 术后移植血管的通畅率是否存在差异，以期给临床工作者提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007 年8 月—2012 年8 月我院收治的行冠状动脉旁路移植术患者372 例，按照手术方式不同将其分为CCABG 组176 例和OPCAB 组196 例，其中CCABG 组男98例，女78 例;年龄43 ～68 岁，平均58.6 岁。OPCAB 组男106 例，女90 例;年龄39 ～70 岁，平均60.2 岁。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 CCABG 组手术方法 患者在全身麻醉下行气管内插管，肝素(3 mg/kg)注入中心静脉，监测活化凝血时间，保持其≥480 s，然后经升主动脉插管和腔房二级引流管建立体外循环。维持灌注压于8 ～12 kPa，根据情况使用高钾含血心脏停搏液灌注和移植血管灌注等方法保护心肌，于心脏骤停后吻合所有的靶血管远端。继续由中心静脉注射肝素(1 mg/kg)，使靶血管能被术者观察到并监测活化凝血时间。然后在心搏恢复后，用止血钳夹升主动脉侧壁，将大隐静脉与升主动脉端吻合。术后患者按照常规要求口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝治疗，一般也进行血脂调节，时间为1 年。

1.2.2 OPCAB 组手术方法 患者在全身麻醉下行气管内插管，由中心静脉注射肝素(1 mg/kg)，将所有靶血管暴露于手术视野，采用心脏稳定器加上气雾喷射系统使吻合口显露出来，不被血液覆盖。根据不同的情况，如靶血管的侧支供血，选取适宜的处理方法使心肌不被伤害，对移植血管进行吻合。术后治疗方法同上。

1.3 观察指标 包括:移植血管数量、手术时间、呼吸机辅助时间、24 h 引流量及输血量、肾功能不全发生率、神经系统并发症、肺部并发症、住院时间等。

1.4 MSCTA 诊断 运用MSCTA 对患者进行移植血管造影，记录移植血管在2 周、3 个月、1 年的通畅情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 CCABG 组呼吸机辅助时间长于OPCAB 组，住院时间短于OPCAB 组，术后引流量、术后输血量均大于OPCAB 组，肾功能不全发生率、神经系统并发症、肺部并发症发生率均高于OPCAB 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组手术时间、平均旁路移植血管数比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

2.2 两组患者术后移植血管通畅率比较 患者共移植血管1 004 条，平均2.7 条，包括360 条左乳内动脉(LIMA)移植血管和644 条大隐静脉(GSV)移植血管。其中CCABG 组有98 条LIMA 移植血管，270 条GSV 移植血管;B 组有262 条LIMA 移植血管，374 条GSV 移植血管。术后2 周、3 个月以及1 年，两组移植血管(包括LIMA 和GSV)通畅率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

表1 两组患者观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

表2 两组患者移植血管通畅率比较Table 2 Comparison of graft patency between two groups

3 讨论

动静脉移植血管是否通畅是冠状动脉旁路移植术能否成功的关键，经过30 余年的临床应用，常规CCABG 技术已经非常成熟，疗效满意［2－3］。然而CCABG 本身在临床应用中易造成术中及术后患者全身炎性反应，其手术过程中所带来的主动脉出血、血气栓等并发症不能完全避免［4］。国内有多位学者在对OPCAB 与传统的CCABG 做临床比较，其优点主要有几个方面［5－6］:(1)减少术中出血和术后输血量;(2)减少术后并发症的发生;(3)缩短呼吸机辅助时间、ICU 监护时间和住院时间;(4)降低有体外循环意外高危因素患者的手术风险。本研究结果显示，OPCAB 组患者呼吸机辅助时间、术后引流量、术后输血量、住院时间、肺部并发症发生率、神经系统并发症发生率均明显少于CCABG 组，证明与上述优点一致。且术后2 周、3 个月及1 年两组移植血管通畅率比较无差异。

CCABG 开展较早，技术熟练，但是其造成的全身炎性反应以及心肌缺血、肺间质水肿等并发症是无法避免的;OPCAB手术难度较大，需要术者医术精湛，但随着此手术方式的推广和辅助器械的改进，OPCAB 更加合理和安全，同时术后并发症较少，在临床中应用也越来越广泛。所以，虽然在移植血管通畅率方面两者相似，但是OPCAB 的近期疗效要优于CCABG。

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4 赵岩，潘军，王东进. 体外与非体外循环下冠状动脉旁路移植术对照研究的Meta 分析［J］. 中国组织工程研究与临床康复，2010，14 (31):5773－5777.

5 张云霞，荣春芳，高振双，等. 非体外与体外循环冠状动脉旁路移植术的效果及成本比较［J］. 护理研究，2007，21 (15):1322－1324.

6 胡盛寿，郑哲，周玉燕. 常规与非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉多支病变的对比分析［J］. 中国胸心血管外科临床杂志，2000，7 (4):221－224.