关节镜下自体腘绳肌腱重建后交叉韧带临床体会

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关节镜下自体腘绳肌腱重建后交叉韧带临床体会

谭光华，王晓旭，曾智，黄沛冠，洪亮
(南华大学附属第二医院骨科，湖南 衡阳 421001)

目的探讨关节镜下采用自体腘绳肌腱重建后交叉韧带的疗效及临床体会。方法对12例后交叉韧带3度损伤患者关节镜下采用自体腘绳肌腱重建后交叉韧带，用Lysholm膝关节评分法评价术前、术后膝关节功能。结果12例患者均获得术后随访，术后Lysholm膝关节评分(82.7±5.4)明显大于术前(44.8±9.4)评分，差异有显著性(t=12.11,P<0.05)。结论关节镜下使用自体腘绳肌腱重建治疗后交叉韧带3度损伤患膝功能恢复良好，临床疗效可靠。

关节镜； 后交叉韧带； 重建； 临床体会

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节重要稳定结构，有防止胫骨过度后移、限制膝关节过伸、旋转以及侧方活动的功能[1]。PCL损伤后虽然股四头肌肌力的增强能代偿部分稳定性，但仍不能完全替代PCL的作用[2]。如PCL损伤后未及时正确诊疗，可致关节内继发性损伤，出现半月板撕裂、骨关节炎及关节不稳表现[3]；故早期治疗PCL损伤及其合并伤已经渐成共识，对于3度损伤应进行关节镜下韧带重建[4]。本科2010年～2012年对12例PCL损伤(AMA分度3度)患者采用自体腘绳肌腱关节镜下行PCL重建，术后患膝功能恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2010年～2012年PCL损伤患者12例(12例患膝)，均为男性，年龄27～48岁，平均32.5岁，其中右膝8例，左膝4例；车祸伤6例，运动伤4例，摔伤2例；病程40天～9个月，平均6个月。临床表现主要为患膝乏力、不稳、活动受限，体查后抽屉试验(+)6例，反Lachman试验(+)9例，MRI提示PCL损伤，术中关节镜探查PCL 3度损伤，7例患膝PCL纤维完全断裂，均合并半月板破裂、复合韧带损伤等不同形式的联合损伤。

1.2 手术方法

选择椎管内麻醉，患者取仰卧位，术中使用气囊止血带，首先对患膝关节内常规镜下探查，处理不同形式的联合损伤(半月板损伤、复合韧带损伤等)，清理关节内增生的滑膜，使髁间窝视野清楚，明确PCL损伤需重建，且保留PCL残存纤维。胫骨结节内下作一纵行切口充分暴露鹅足扩张部，游离股薄肌及半腱肌肌腱，取腱器成功取出，修整并清除肌腱近端附着的肌纤维，将肌腱对折成长度7.0～8.0 cm四股肌腱束，编织线编织肌腱束两端后进行预张及直径测量。随后再次探查关节腔，保留PCL残端纤维，导向器下建立胫骨骨隧道，胫骨结节下缘内侧1.0 cm为入口，从内下至后上钻入，与胫骨轴成角约50°，出口位于胫骨关节面下约1.0 cm、中线偏外侧；同样导向器下建立股骨骨隧道，入口位于髁间窝内侧壁约1∶30(左膝)或10∶30(右膝)方向，距软骨前缘约12 mm、远端缘约7 mm。最后在关节镜监测下将移植物引入关节内重建PCL，悬吊微钢板固定股骨端，可吸收界面螺钉固定胫骨端(图1)。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、消肿等对症支持处理，待麻醉消失后指导患者股四头肌等长收缩、踝泵练习，可调式膝关节支具保护下渐进性屈伸患膝，术后4周屈膝达90°，术后6月内避免剧烈运动。末次随访利用Lysholm膝关节评分进行评价。

1.4 统计学处理

应用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

图1 术中重建的后交叉韧带

2 结 果

12例患者均获得术后随访，时间9～24个月，患膝功能恢复良好。术后无移植物松动，无患肢血管神经损伤等并发症，其中1例患者胫骨骨隧道外口切口处感染，经换药后逐渐愈合，5例患者自诉晨僵并行走时轻度不适，经指导康复训练后好转，余患膝无疼痛、跛行、关节肿胀及不稳等不适，膝关节活动度较前明显改进，无伸膝障碍，屈膝达95°～120°，后抽屉试验稳定，胫骨后向位移<5 mm。各患者均恢复正常生活与工作，对手术效果比较满意，术后Lysholm膝关节评分(82.7±5.4分)明显大于术前(44.8±9.4分，t=12.11，P<0.05)。典型病例照片见图2。

图2 典型病例手术前后患膝X片 A：术前正侧位片；B：术后正侧位片

3 讨 论

膝关节是人体最复杂的关节，PCL是膝关节最重要的稳定结构，对于3度损伤的PCL重建恢复膝关节稳定性是最佳的治疗手段。

3.1 移植物的选择

目前重建PCL的材料主要有自体肌腱、同种异体肌腱及人工材料。自体肌腱应用较为广泛的主要是骨-髌腱-骨(BPB)和腘绳肌腱。BPB从强度、固定可靠程度上来说均是较为满意的移植材料，但术后供区疼痛、伸肌装置破坏、髌腱挛缩、髌骨骨折等并发症是需要考虑的。腘绳肌腱作为移植物有如下优点：①肌腱的横截面积较大；②取材较容易；③切口较小；④供区的并发症相对较少；⑤对膝关节的影响较小[5]。Lipscomb等[6]对BPB及腘绳肌腱重建交叉韧带的强度作了对比评价，显示用腘绳肌腱重建的交叉韧带强度可靠，效果优良，不亚于BPB。同种异体肌腱因避免取材而缩短手术时间、无供区并发症、操作简单等优势受到不少学者追捧，但生物活性较低、疾病传播可能、移植物再血管化及重塑时间较长限制其广泛的应用。此外，新型的人工材料作为移植物已应用于临床，以LARS人工韧带为代表，良好的生物强度、充足的来源及较快的术后康复使其有着巨大的优势，可作为新型的移植物尚缺乏足够的长期随访结果，有待进一步考证，另外高昂的费用也是术者及患者必须认真考虑的。

3.2 单束重建或双束重建

PCL由前外侧束及后内侧束两部分纤维束组成，前外侧束比后内侧束粗，起主要稳定作用。单束重建主要重建了PCL的前外侧束，缺乏后内侧束重建的单束重建一直被认为是PCL重建术后远期疗效欠佳的原因。李箭[7]认为前外侧束承受PCL应力的95%，残存的后内侧束及板股韧带对重建韧带有重要的加固作用，因此单束重建也能取得满意效果；Adler[8]的研究同样支持单束重建，虽然双束重建更符合PCL生物力学及解剖特性，但存在着精确定位难度大、手术时间长、操作困难等诸多不足之处，且单束重建亦能满足患者需要。但Kohen等[9]回顾性分析对比PCL单、双束重建，发现双束重建优势并不确定；Fanelli等[10]长期随访发现PCL单、双束重建临床疗效上无明显差异。

3.3 残存纤维的保留

与前交叉韧带相比，PCL滑膜被覆广泛、血运丰富、损伤后拥有潜在的修复能力，而且PCL纤维及滑膜上存在许多本体感受器，故目前许多学者强调PCL保残重建术，旨在移植物在残存纤维的包绕下血管化更快、本体感觉恢复更快。倪锋等[11]实验研究发现残端保留越多，膝关节本体感觉恢复越好。另有研究发现保留残端重建PCL较传统的清理残端重建在移植物愈合方面更有优势[12]。此外，保留的残存纤维在移植物与骨隧道界面间还能起到衬垫作用，减少移植物的磨损与松动，而且还能填封移植物与骨隧道间的间隙，组织关节液外渗影响移植物的愈合。还需指出的是，板股韧带作为PCL复合体的一部分，强度较后内侧束大，对膝关节稳定起部分作用，术中应尽量保留。

本组12例患膝术前、术后相比功能明显改善，近期临床疗效值得肯定，但随访时间相对较短，无更多远期随访结果进行评价，有待今后进一步完善。不同的移植物选择、不同的手术时机、不同的手术方式对PCL重建术后均有不同的影响，选择术者熟练及患者合适的个性化治疗才能达到最佳的临床效果；值得强调的是PCL损伤多为复合性损伤，只有妥善处理好合并症，才会得到更为理想的预后。

[1] Amadi HO,Gupte CM,Lie DT,et al.A biomechanical study of the menisci of emoral ligaments and their contribution to contact pressure reduction in the knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(11):1004.

[2] 陈德生,张志刚,闫连元.关节镜下改良Augustine术动力重建后交叉韧带[J].中国骨与关节损伤杂志，2007,23(2):148-149.

[3] Chandrasekaran S,Scarvell JM,Buirski G,et al.Magnetic resonance imaging study of alter ation of tibiofemoral joint articulation after posterior cruciate ligament injury[J].Knee,2012,19(1):60-64.

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[7] 李箭.膝关节后交叉韧带重建手术[M].国外医学:骨科学分册,2005,26(2):78-80.

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[11] 倪锋,赵金忠.前十字韧带重建术保留残端纤维与本体感觉功能的恢复[J].中华骨科杂志,2012,32(2):106-110.

[12] Kim SJ,Kim SH,Chun YM.Clinical comparison of conventional and remnant-preserving transtibial single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction combined with posterolateral corner reconstruction[J].Am J Sports Med,2012,40(3):640-649.

2095-1116(2014)05-0513-03

2013-12-27

谭光华，硕士，副主任医师，E-mail：fueryisheng@163.com.通讯作者：曾智，硕士，住院医师，E-mail：superree525@163.com.

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(此文编辑：蒋湘莲)