6min步行运动训练对射血分数保留的心力衰竭患者脑钠肽水平的影响

任春琦　张盼

[摘要] 目的 探讨6 min步行运动训练对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者血浆脑钠肽水平（BNP）的影响。方法 随机将50例HFpEF患者分为训练组及对照组，每组25例。两组患者均给予常规药物治疗，训练组辅以6 min步行运动训练。6个月后观察两组治疗前后BNP水平及6 min步行距离（6-MWD）。 结果 两组患者治疗后BNP水平均有改善（P<0.05）；训练组BNP水平显著低于对照组（P<0.05）。 结论 6 min步行运动训练能显著改善射血分数保留的心衰患者的BNP水平，有益于提高患者的生活质量。

[关键词] 射血分数；心力衰竭；6 min步行运动训练；脑钠肽

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0137-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of 6-minute walking exercise（6-MWE） on plasma brain natriuretic peptide（BNP） levels of heart failure patients with preserved ejection fraction（HFpEF）. Methods Fifty patients with HFpEF were randomLy divided into an exercise training group and control group with 25 cases in each.Each group was treated with routine drugs，and the exercise training group was treated plus 6-MWE.Before and after the six-month，plasma BNP levels and 6-MWD were determined. Results Plasma BNP levels of each group were all improved significantly（P<0.05）.Plasma BNP level of the exercise training group was lower than the control groups（P<0.05）. Conclusion 6-MWE can significantly decrease the BNP-level of HFpEFs.Walking can increase the quality of life.

[Key words] Ejection fraction；Heart failure； Walking； Exercise； Brain natriuretic peptide

血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心脏分泌的一种多肽类物质，目前已越来越广泛地应用于评估慢性心力衰竭的严重程度和预后。随着BNP应用的日益增加，临床上BNP升高时，超声心动图提示左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%[2013年ACCF/AHA发布的心力衰竭指南上，将LVEF≥50%的心力衰竭称为射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF[1]）]，对BNP的解读容易造成困惑。同时对于HFpEF除了药物治疗以外，目前临床上多采用康复训练治疗。国内外不乏应用6 min步行训练（six minute walking exercise）对HFpEF患者进行康复治疗。对于此种训练方法的有效性评价可采用监测BNP水平及超声心动图测定左室舒张功能等方法。本研究通过观察HFpEF患者进行6 min步行训练前后血浆BNP水平变化情况，探讨运动训练对HFpEF患者左心室功能的影响。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2013年1月～2014年3月在平谷区医院治疗的HFpEF患者50例，入选患者均经过完整病史询问、全面体格检查、X线胸片、超声心动图等检查且符合中国专家共识组关于HFpEF的诊断标准：（1）主要临床表现：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常或轻度下降（≥50%，《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》将HFpEF的LVEF值界定为≥45%，并指出41%～49%被称为临界HFpEF，其人群特征、治疗及预后均与射血分数减低的心力衰竭类似，提示将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好[2]。本研究结合国内外指南，将LVEF定为≥50%），且左心室不大；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。（2）病情稳定至少2个月以上，经纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级。所有病例均无肺部疾患、肢体活动障碍；剔除有严重感染、年老体弱行动不便、过去1个月内的急性冠脉综合征、严重肝肾衰竭、结缔组织病、急性脑卒中、恶性心律失常、近期有栓塞史、重度心脏瓣膜病、肿瘤等。

1.2方法

1.2.1 收集临床资料 入院后记录患者临床资料，包括性别、年龄、病程、心功能分级（NYHA分级）、合并症情况（包括冠心病、高血压、房颤、糖尿病）。

1.2.2 评估方法 所有患者入院后均进行运动耐力试验，运动耐力试验采用6 min步行试验（six minute walking test，6-MWT），整个试验步骤严格按照Linke等[3]介绍的方法进行，要求患者沿30 m长的直线尽自己所能往返快步行走，直至6 min，测量期间的步行距离。整个运动耐力试验由1名医师指导并观察实施。endprint

1.2.3 分组 采用随机法将入选患者分为训练组和对照组。两组患者均按时规律服用基础用药（包括针对心力衰竭用药及合并症用药）。训练组患者在此基础上于每日不同时间进行2次相当于6 MWT强度的运动训练。两组患者治疗时间均为6个月。

1.3 观察指标

两组患者分别于入院时及治疗6个月后进行血浆BNP水平监测、6-MWD测量，观察BNP水平变化及6-MWD以用于心功能评估。血浆BNP检测为患者于治疗前后分别在运动前静息状态抽取肘前静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附分析法测定各组患者血浆中BNP浓度，整个检测过程严格按照酶联免疫试剂盒（购于奥地利Biomedia公司）说明书进行操作。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2分析。P<0.05为差异有统计学意义。

3讨论

每个心动周期包括收缩和舒张两个过程，收缩和舒张功能障碍均可导致心排血量下降发生心力衰竭。多年来我们更多关注的是收缩性心力衰竭，对于心室舒张功能障碍引发的心力衰竭研究相对较少。临床工作中我们发现左室舒张功能障碍导致的心力衰竭并不少见。近年来研究显示，在所有临床心力衰竭中，HFpEF约占50%（40%～71%），无症状左心室舒张功能异常与心衰发生率及病死率相关[2]。来自美国的一项流行病学调查发现社区人群中无症状轻度左心室舒张功能异常占21%，中重度左心室舒张功能不全占7%[2]。HFpEF的病理生理机制尚不明确，目前认为是由于左心室舒张期主动松弛功能受损和心肌顺应性下降，导致左心室在舒张期充盈障碍，每搏输出量减少，左心室舒张末期压力增高而发生的心衰。本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在，其预后与HFrEF相仿或稍好[2]。

HFpEF尚无特异性治疗手段，主要是针对合并症如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤等的整体治疗，而大约90%的HFpEF患者有上述合并症[4]。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出心衰患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状（I类，A级）。一些研究和荟萃分析显示，运动训练和体育锻炼可改善运动耐力，提高健康相关的生活质量和降低心衰住院率。Smart等[5]研究发现，运动训练可改善射血分数正常患者运动能力及生活质量。6 min步行试验为客观评价慢性心衰患者心功能的重要指标。同时，也用于评估心力衰竭患者预后及指导心力衰竭患者的治疗。多项研究证实6 min步行试验是严重心衰患者病死率和住院率的独立预测指标。在多因素生存分析中，6 min步行距离是独立于左室射血分数、心输出量和血浆肾上腺素水平的预测因素。另外6 min步行试验也是一种次量级运动负荷，具有简便易行、经济、安全、无创、患者耐受性好等优点，其运动强度可达到受试者60%～80%心率储备[6]，符合中等强度运动训练对身体的各项要求，目前该方法在临床上已被广泛应用。

脑钠肽（BNP）是一种多肽类物质，主要由心室肌细胞合成和分泌，同时心房肌细胞中也含有BNP颗粒。左心室壁张力的改变和容量负荷改变均可引起 BNP 分泌增加，因此 BNP 是反映心室功能改变的敏感而特异的指标。心肌细胞所分泌BNP 先以108 个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76 个氨基酸组成的无活性直线多肽和32 个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为N-末端BNP 前体（NT-pro-BNP）和BNP，故NT-pro-BNP和BNP均能很好反映心脏的功能状态。BNP水平与患者左心室舒张功能不全的程度也有正相关性[7]。关于BNP对心力衰竭的诊断、治疗及预后的价值近年来国际上研究很多， 由于其检测方便、可靠、重复性强等优点， 目前BNP 已经成为心衰诊断、治疗及判断预后的重要指标，指导临床实践。

运动训练是通过降低机体交感神经兴奋性，提高迷走神经活性和心率变异性，使HFpEF患者交感神经与迷走神经功能呈新的平衡状态，以减少细胞内炎症因子（如白介素-6、肿瘤坏死因子等）的释放以及降低脑钠肽水平[8，9]。Haykowsky等[8]研究表明，通过运动训练，患者的左心室舒张末期容积及收缩末期容积均可减小，左心室舒张末期压力降低，有利于心肌侧支循环的建立，改善左心室重构，促进患者心脏功能提高。本研究对训练组HFpEF患者进行每天2次、共持续6个月的6-MWT训练。结果发现两组患者治疗后血浆BNP水平较治疗前显著下降，且训练组较对照组下降明显，均有统计学差异。两组患者治疗后步行距离较治疗前有显著提高，且训练组较对照组提高明显，均有统计学差异。6 min步行距离<150 m为重度心功能不全；150～450 m为中度心功能不全；>450 m为轻度心功能不全。提示训练组患者运动耐力、心功能较前对照组提高。

综上所述，本研究结果表明，通过进行适宜强度的运动训练可提高HFpEF患者运动耐力，改善运动功能及生活质量，同时还能降低患者BNP水平，从改善心脏舒张功能及调节神经内分泌系统两方面延缓病程进展，对HFpEF患者的心脏功能康复具有重要临床意义。但因本研究样本量较小，存在局限性，研究结果可能存在一定偏倚，上述结果仍需进一步增加样本量及观察指标，以进一步证实。

[参考文献]

[1] Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure： A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation，2013，128（16）：240-327.endprint

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-112.

[3] Linke A.Schoene N，Gienlen S，et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure： systemic effects of lower-limb exercise training[J]. J Am Coll Cardiol， 2001，37（2）：392-397.

[4] 张健. 2013 ACCF/AHA 心力衰竭指南解读（上）——新变化及药物治疗[J]. 中国循证心血管医学杂志，2013，5（4）：329-330.

[5] Smart N，Haluska B，Jeffriess L，et al. Exercise training in systolic and diastolic dysfunction：Effects on cardiac function，funetional capacity and quality of life[J]. Am Heart，2007，153（4）：530-536.

[6] Toda G，Shibata S，Nakamizo R，et al. Effect of physical exercise training on health-related quality of life and exercise tolerance in patients with left ventricular dysfunction[J]. J Cardiol， 2004，44（5）：179-187.

[7] 杨青苗，马长生. 血浆利尿钠肽与心房颤动关系的研究进展[J]. 内科理论与实践，2014，9（1）：71-73.

[8] Haykowsky MJ，Liang Y，Pechter D，et al. A meta-analysis of the effect of exercise training off left ventricular remodeling in heart failure patients[J]. J Am Coil Cardiol，2007， 49（24）：2329-2336.

[9] Maria SF，Gristina T，Brusra I，et al. Effect of physical training on exercise capacity，gas exchange anti N-terminal probrain natriuretic peptide levels in patients with chronic heart failure[J]. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2006，13（5）：812-817.

（收稿日期：2014-08-26）endprint