MSCT对肠梗阻的诊断价值

西安交通大学第一附属医院影像科（西安710061） 邵 莹 李妙玲 马丙寅

我院于2011年7月至2012年7月对经手术病理证实的肠梗阻患者应用MSCT薄层扫描和强大后处理技术进行检查，旨在探讨应用MSCT薄层扫描和强大后处理技术对肠梗阻诊断价值，以提高肠梗阻术前诊断的准确性。

资料与方法

1 临床资料 收集我院经手术病理证实的肠梗阻患者77例，其中男48例，女29例。年龄17～82岁，平均47．4岁。临床症状均表现有腹痛、腹胀、呕吐、排便排气减少或停止。

2 检查方法 采用东芝公司Aquillion 64排CT机和飞利浦公司Brilliance 64排CT机对患者进行检查。患者均取仰卧位，自膈顶至耻骨联合行常规容积扫描。扫描条件120KV，250～300mA，层厚1mm，螺距1mm。重建图像层厚5mm，间隔5mm。24例行增强扫描，3例行CTA，所用对比剂分别为碘海醇300mg／ml和碘海醇350mg／ml），肘静脉一次性团注80～100ml，注射速度为3．0～4．5ml／s。注射后进行二期或三期扫描。CTA患者图像资料传至飞利浦EDW工作站进行 MPR、MIP、CPR等图像后重建处理。

结 果

77例病例中CT诊断肠梗阻67例，符合率为87%（见附表）。其中小肠梗阻符合率为96%（24例／25例），大肠梗阻符合率为82．7%（43例／52例）。77例病例中CT对梗阻部位诊断符合率为87%，其中小肠梗阻符合率为96%（24例／25例），大肠梗阻符合率为82．7%（43例／52例）。77例病例中CT对梗阻病因诊断符合率为76．6%，其中小肠梗阻病因符合率为72%（18例／25例），大肠梗阻病因诊断符合率为78．8%（41例／52例）。本组77例病例中，粘连性肠梗阻5例，仅2例显示粘连带。小肠恶性肿瘤8例（见图1），CT显示肿瘤7例，其中1例小肠腺癌致肠套叠，CT明确显示分层肿块，套入管、反折管及套鞘，但肿瘤显示不明显（见图2）。小肠及其系膜扭转2例，其中1例CT平扫明显显示肠管及肠系膜漩涡征及肠系膜血管聚拢肠道（见图3），另1例CTA显示肠系膜上动脉旋转180度（见图4）。肠系膜上动脉栓塞2例，其中1例做CTA检查，清晰显示肠系膜上动脉回肠支栓塞（见图5）。右半结肠癌25例，CT清晰显示肿块或肠壁增厚，肠腔狭窄，近段肠管扩张积气积液，远段肠管塌陷。左半结肠癌10例，CT显示肿瘤8例。直肠癌9例，CT显示病变8例。大肠癌术后吻合口复发致狭窄8例，CT仅1例诊断肿瘤复发。

附表 CT诊断肠梗阻的符合率（%）

图1 A．CT轴位显示-小肠大B细胞性淋巴瘤患者小肠局限性肠壁明显增厚，肠腔“动脉瘤”样扩张，肠腔内可见气粪混合影；B．CT轴位扫描显示：另一回肠腺癌并肠套叠患者“分层状肿块”，其内含肠系膜

图2 A．CT冠状重建显示小肠大B细胞性淋巴癌患者病变近端肠管明显扩张，正常与病变分界清晰；B．CT冠状重建显示回肠腺癌并肠套叠患者

图3 小肠及其系膜扭转360度患者中腹部CT横轴位显示“漩涡”征

图4 肠系膜扭转180度患者肠系膜上动脉CTA显示肠系膜上动脉扭转180度。肠系膜上动脉MIP图，可见肠系膜上动脉空肠支扭转，同时空肠也扭转至右中腹部

图5 糖尿病20余年，腹痛3月，加重半月患者肠系膜上动脉CTA显示肠系膜上动脉回肠支栓塞

讨 论

肠梗阻为普通外科常见急腹症之一，尽管目前对其诊断和治疗水平有明显提高，但病死率仍然高达5%～10%，绞窄性肠梗阻病死率甚至高达10%～30%。因此尽早明确诊断、发现病因，对于疾病治疗和预后具有重要意义，也是影像学检查的重点和目的。MSCT扫描速度快，时间分辨力高，克服了急诊患者闭气难所致的呼吸动度伪影的产生；MSCT可常规行亚毫米薄层容积扫描，大大提高了空间分辨力，大范围薄层连续扫描有利于肠管和肠系膜的连续追踪；薄层图像减少了部分容积效应，提高了图像密度分辨力，可以清晰的显示肠道解剖结构和周围组织的结构的相对关系，有利于对病变部位的观察。MSCT强大的图像后处理功能如 MPR、MIP、VR等的应用有利于显示肠管、肠系膜、肠系膜血管的全貌。MPR图像可以肠梗阻移行带为中心，在横切面、冠状面和矢状面或任意切面上图像重建，多方位多角度跟踪观察梗阻点，不仅有助于梗阻点的显示，而且有助于肠梗阻病因的确定［1］。本组利用冠状重建，清晰的显示了梗阻点及移行带，对肠梗阻影像征象显示充分、准确，对术前诊断非常有益。在抓住准确时间窗的快速薄层增强扫描（CTA）所获得图像可很好地显示肠系膜血管并配合MIP、MPR、VRT功能重建能够很好的显示肠系膜血管的全貌［2］，对肠系膜血管的显示有大的优势，尤其可显示肠系膜上动脉的3～4级血管分支并能显示其供应的肠管。本组CTA VR重建图清晰显示肠系膜上动脉向右旋转180度，MIP重建图除了显示肠系膜上动脉旋转外，又清晰的显示空肠向右旋转180度。CTA VR图显示肠系膜上动脉回肠支栓塞。CTA能及时发现受累肠管的缺血性改变，为患者赢得及时手术的时间，减少了发生肠坏死的可能，从而降低病死率。

CT对肠梗阻部位的确定，是根据梗阻点在腹腔内的位置、扩张与萎陷肠袢的相对长度，以及肠壁黏膜皱襞形态配合MPR图像重建进行综合判断。由于小肠部位不固定，空肠可以出现在上腹部平面，也可在骨盆平面出现，而回肠袢亦可位于上腹部，因此小肠梗阻的诊断相对较难。结直肠位置比较固定，水平断层上其形态也易于与小肠区分，再加上根据扩张肠管和塌陷肠管间的移行带，结直肠梗阻诊断相对较容易。采用薄层加MPR图像重建能多方位观察较长的肠袢，很好地弥补了由于肠管迂曲走形横断面难以观察其全貌的不足。因此MSCT判断梗阻部位有明显的优势。如果扩张的肠袢数量少，位于上腹部，扩张的肠腔内可见丰富的弹簧样粘膜皱襞，则梗阻部位在空肠；如果扩张的肠袢布满全腹，而有较多的气液平面，结肠内无气体或有少量气体，则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气液平面。右半结肠的慢性长期梗阻，常可伴有回肠的扩张、胀气、积液。本组升结肠癌致升结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，回肠扩张积气积液，降结肠塌陷。

肠梗阻的病因复杂多样，如肠粘连、肿瘤、腹部疝、克罗恩病、肠套叠、粪石、肠扭转等。根据病因不同其CT表现也各有特征。粘连性肠梗阻表现为含液气面的扩张肠袢，逐渐变细到塌陷肠袢的移形带，因扩张肠管和塌陷肠管间的移行带处无明显占位病变，而且粘连性肠梗阻多为粘连带导致，故CT诊断粘连性广泛的肠梗阻有一定困难，仅根据肠管解剖区分大致梗阻部位。本组粘连性肠梗阻的诊断符合率仅为40%（2／5）。粘连性肠梗阻病例中大部分有手术史，其次为一些腹部炎症，因此要结合病史。肿瘤性肠梗阻引起梗阻的肿瘤往往较大，CT对其敏感性和特异性较高，主要表现为移行带处肠壁不规则增厚、管腔狭窄或软组织肿块影，梗阻点以上肠管积气积液扩张，或饱满，梗阻点远端肠管塌陷。本组病例小肠恶性肿瘤诊断符合率为87．5%（7／8），右半结肠癌诊断符合率为96%（24／25），左半结肠癌诊断符合率为80%（8／10）［3］，直肠癌诊断符合率为88．9%（8／9）。CT是肠套叠最有效和准确的诊断方法［4，5］，可直接显示套入管、反折管及套鞘影像。但CT对肠套叠原因的提示尚有一定困难。本组肠套叠诊断符合率为10%（3／3），病因诊断符合率为66．7%。肠扭转可见呈旋涡样形态（旋涡征象），表现为扩张积液的肠管呈C形或远端肠袢空虚凹陷，呈鸟嘴样改变。本组肠扭转2例，诊断符合率为100%。

绞窄性肠梗阻是肠梗阻中最为严重的一型。据文献报道，肠梗阻患者中绞窄性肠梗阻平均发生率为10%，而病死率却达20%～30%，明显高于单纯性肠梗阻（5%～8%）。由此可见，对绞窄性肠梗阻及早作出诊断十分重要。李迎春等［6］认为肠壁厚度大于2mm，肠系膜强化异常、系膜积液、系膜动静脉血栓及肠壁积气等提示肠壁血运障碍。CT不仅可以显示闭袢形成、肠壁增厚水肿及肠系膜肿胀，而且可显示腹水及出血。C形或U形的肠袢形成且肠袢所包绕的肠系膜水肿是闭袢性肠梗阻的直接证据；肠壁增厚水肿及肠系膜肿胀模糊提示绞窄所累及的肠袢的血运发生障碍；而出血被认为是绞窄性肠梗阻最为可靠和最为危重的征象；有作者研究表明腹腔游离液体是预测肠绞窄的重要因素之一［7］；本组病例2例肠扭转，2例肠系膜上动脉栓塞，显示肠系膜肿胀3例，肠壁增厚2例，1例CTA清晰显示肠系膜上动脉栓子形成。MSCT增强和CTA对显示肠管缺血情况也有较大的优越性，对判断肠梗阻段肠管是否有血运障碍，其敏感性和特异性较高［8］；其强大的图像后处理功能如MPR、MIP等技术的应用有利于显示肠管和肠系膜的全貌，及时发现受累肠道的缺血性改变，避免漏诊，为及时合理的诊治赢得了时间。

［1］ Shah ZK，Uppot RN，Wargo JA，etal．Small bowel obstruction：the value of coronal reformatted images from 16-multidetector cumputed to mography-a clinicoradiological perspective［J］．Comput Assist Tomogr，2008，32（1）：23-32．

［2］ 冯 琴，强金伟．MSCT图像后处理在肠梗阻诊断中的应用［J］．放射学实践杂志，2010，25（3）：341-344．

［3］ 彭 波，刘文革．结肠癌肠梗阻手术治疗98例［J］．陕西医学杂志，2010，39（3）：324-325．

［4］ Wang N，Cui XY，Liu Y，etal．Adult intussuception：a retrospective review of 41 cases［J］．World J Gastyoenterol，2009，15（26）：3303-3308．

［5］ Ghaderi H ，Jafarian A，Amimian A，etal．Clinical pres-entations，diagnosis and treatment of adult intussuception，a 20years survey［J］．Int J Surg，2010，8（4）：318-320．

［6］ 李迎春，宋 彬，印隆林，等．16层螺旋CT多平面重建技术对肠梗阻的诊断价值［J］．中国普外基础与临床杂志，2006，13（5）：608-613．

［7］ O，Daly BJ，Ridgway PF，Keenan N，etal．Detected peritioneal fluid in small bowel obstruction is associated with the need for surgical intervention［J］．Can J Surg，2009，52（3）：201-206．

［8］ Zalcman M，Sy M，Donckier V．Helical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small bowel obstruction［J］．AJR Am J Roentgenol，2000，175（6）：1601-1603．