超声诊断异位妊娠69例

陕西省咸阳市第一人民医院超声科（咸阳712000） 杨建忠 王 萍

受精卵在子宫腔以外任何部位着床发育，称为异位妊娠，亦称宫外孕。异位妊娠的部位并非正常生长发育的环境。所以，随着孕囊增大，可导致破裂而引发患者大出血甚至危及生命，是产科常见的急腹症，发病率约1%，也是孕产妇的主要死亡原因之一，近年来有不断增加的趋势［1］。异位妊娠绝大部分（约95%以上）位于输卵管，更易导致其破裂；其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈颈等约占5%。

在临床诊断方面一直存在困难，尤其是早期诊断更是一个难题。腹部超声检查多年来被认为是诊断异位妊娠的主要手段，有着重要的价值，近年来，超声诊断医师的正确诊断使异位妊娠未破裂前得到及时治疗，对保留生育功能有着重要作用。然而，对早期未破裂型异位妊娠的诊断仍然有一定的困难，容易发生漏诊或误诊，延误了治疗，甚至危及孕妇生命。近几年我们在常规超声检查的基础上采用彩色多普勒超声检查分析彩色血流信号、频谱情况，结合临床、病史认真分析，明显提高了诊断率。我院于2010年1月至2013年6月对69例异位妊娠患者进行彩色超声检查，并与手术、病理结果对比分析，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组选择异位妊娠患者69例，年龄19～48岁。有停经史62例，无明确停经史7例。2例曾经行双侧输卵管结扎手术后数年。宫腔放置节育器4例。尿HCG阳性43例，可疑22例，阴性者4例。

2 检查方法

2．1 仪器与设备：选用 GE-E6、ALOKA-α10、SIEMENS-X300-pe、G60S等彩色多普勒超声诊断仪。凸阵探头，探头频率2～6MHz；阴道探头，探头频率4～9MHz。

2．2 检查方法：受检者膀胱充盈适度或排空，取仰卧位经腹部或经阴道对子宫、附件区、盆腔以及全腹进行检查。注意子宫的大小、形态、位置以及宫腔的情况，观察子宫腔有无妊娠囊，内膜增厚情况，同时扫查子宫角、宫颈、子宫旁、附件区有无孕囊、包块回声、腹腔积液。发现孕囊时检查囊内有无卵黄囊、胚芽及心管搏动；发现包块时对包块的大小、形态以及声学特点进行仔细分析；彩色多普勒（CDFI）检查血流情况及分析血流参数；急诊患者了解腹盆腔积液（血）情况。对于月经史不清及显示不清的患者，建议临床严密观察，定期进行超声动态复查来明确诊断。

结 果

1 手术病理结果 手术治疗56例，其中壶腹部妊娠47例；宫角部妊娠1例；间质部妊娠7例，孕囊可发育较大，1例胚胎身长达12cm；保守治疗13例。

2 手术治疗组声像图 于增大的子宫腔内均未探及正常妊娠囊回声；于子宫旁或附件区可探及不规则杂乱回声包块（包括外伤急诊腹部超声检查：杂乱回声包块所在区域往往是出血所在地），包块内可见孕囊回声及卵黄囊、胚芽、心管搏动15例（见图1～2）；腹盆腔积液少或大量（见图3）；全腹部探查未发现其他部位有异常出血等情况。手术结果与超声检查结果基本相同。

3 保守治疗组声像图 子宫旁或附件区所见包块较小，腹盆腔积液较少。16例动态观察，复查超声检查，其中3例为保守治疗过程中患者腹痛加剧、腹盆腔积液明显增多等病情恶化后接受手术治疗。13例包块未增大或逐渐缩小，腹盆腔积液逐渐减少、消失，发现孕囊者孕囊萎缩及囊内心管搏动消失（见图4）。

图1 宫外孕胚胎存活（未破裂）

图2 宫外孕胚胎存活（未破裂）

图3 宫外孕破裂

4 破裂型声像图 破裂型62例声像图同手术治疗组。陈旧型3例：子宫大小正常，宫腔内未探及正常妊娠囊回声；子宫旁可见混合型回声包块，边界不整齐，内回声强弱不等、分布不均匀，CDFI显示其内未见彩色血流信号，盆腔少量积液且透声较差，或未见异常积液。未破裂型4例见子宫增大，宫腔内未探及正常妊娠囊回声；于宫角部或子宫旁可见孕囊回声及卵黄囊、胚芽、心管搏动；盆腔未见异常积液或少量积液；同侧子宫旁或可见不规则包块及少量异常积液者可分为宫外孕流产型。

图4 陈旧型宫外孕

5 尿HCG检查结果 本组69例中尿HCG检查阳性43例，可疑22例，阴性4例。

讨 论

输卵管是精子与卵子结合的地方，也是受精卵到达子宫的必经之路。当输卵管发生炎症时，输卵管管壁水肿、增厚，表面毛糙不整，导致输卵管管腔狭小，受精卵通过受阻或者无法通过而着床于输卵管内。滋养层穿透输卵管内膜，直接侵蚀输卵管肌层及微小血管。此时，超声检查可见子宫旁混合型包块，周围为较厚的中高回声包裹小的囊性回声区，其包膜边界清晰，定期观察可见逐渐增大可确诊为孕囊，囊内可见胚胎组织、卵黄囊及原始心血管搏动。随着时间进一步增加，胚胎发育、孕囊进一步增大到一定程度，输卵管无法承受时，即发生输卵管破裂流产，引起大量出血，超声可见腹腔积液。临床表现患者突发性腹痛明显。根据破裂的程度及出血多少，其轻重程度相差很大：轻者出血较少形成包裹性包块，可在超声严密观察下保守治疗；重者出血较多，患者可出现休克、危及生命则需急诊手术治疗。

近年来，超声诊断医师的正确诊断使异位妊娠未破裂前得到及时治疗，对保留生育功能有着重要作用［2］。异位妊娠绝大部分（约95%以上）位于输卵管，而且多位于输卵管壶腹部，破裂后出血量较大，患者多在短时间内发生腹、盆腔大量出血而危及生命。超声检查尤其是彩色多普勒经阴道超声检查，可发现早期异位妊娠囊，为极早期异位妊娠的诊断提供了可能，可明确诊断，是迅速、无创、准确、早期诊断异位妊娠的首选影像检查方法［3］。本组对16例未破裂型异位妊娠进行准确的超声诊断，为临床治疗赢得了宝贵的治疗时机。

输卵管并非受精卵着床、发育的环境，随着妊娠囊增大，很快引起输卵管流产，这也是临床上表现为阴道淋漓不断出血的原因。出血不但经子宫腔、阴道向外，而且经输卵管伞端亦可以向内，所以常常在同侧宫旁可见积血形成的杂乱回声包块及盆腔少量积液（积血），因为未发生破裂所以患者腹痛并不明显。这时候超声检查对孕囊的发现是诊断的关键；如果未发现孕囊也要高度警惕、严密观察，结合血尿HCG阳性等亦可提示诊断。

临床上对于未破裂型及出血量较少的患者可采取保守治疗。但是，必须在超声诊断的严密监视下。彩色多普勒超声诊断可动态观察异位妊娠保守治疗的效果。对于破裂型出血量增多、宫旁包块增大者，或未破裂型胚胎继续存活、妊娠反应继续、出血量多且有可能发生异位妊娠破裂者，超声检查动态监测可指导临床及时改为手术治疗，以保证患者生命安全。对于症状较轻、腹痛不明显、出血量少、生命体征平稳者可在超声检查动态监测下保守治疗，子宫旁包块无明显增大且有逐渐缩小趋势，腹盆腔积液量减少或消失，继续保守治疗，直至痊愈。

异位妊娠非典型患者较多，在临床中有闭经史或月经史不清、阴道淋漓不断出血、下腹部疼痛或不适、血尿HCG阳性等。超声检查于子宫腔内未探及正常妊娠囊回声者，要继续严密观察、复查。导致异位妊娠诊断困难和误诊的原因常为停经史不可靠和声像图不典型。CDFI和多普勒频谱可根据异位妊娠血流特征改变提示诊断。从而在临床特征和形态学特征的基础上又利用了血流改变特征，扩大了可利用的信息量，提高了诊断准确性。但超声检查也不能诊断所有的异位妊娠。在诊断有怀疑时，应告知患者高度重视、严密观察、定期复查，直到排除诊断为止。也可结合病史、体征、尿妊娠试验、血HCG、后穹窿穿刺等检查为临床提示诊断。

总之，超声检查尤其是彩色多普勒、经阴道超声检查，可发现早期异位妊娠囊，为极早期异位妊娠的诊断提供了可能，可明确诊断，是迅速、无创、准确、早期诊断异位妊娠的首选影像学检查方法。

［1］ 董晓燕．经阴道超声在异位妊娠诊断及治疗中的应用价值［J］．中华医学超声杂志，2006，3（5）：272-273．

［2］ 钱孝纲．经阴道彩色多普勒超声多参数诊断输卵管妊娠的准确性评价［J］．中华医学超声杂志，2007，4（5）：299-302．

［3］ 闫 磊，康亚宁，马 静，等．宫角妊娠与输卵管间质部异位妊娠超声显像分析［J］．陕西医学杂志，2014，43（3）：330-331．