钉棒系统内固定胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤20例体会

杨正才 苏联春 普光民 高祥

（云南省楚雄州中医医院创伤骨科 楚雄675000）

胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤是临床较为常见的一种脊柱损伤，骨折稳定性较差，常常会伴有脊髓、神经损伤症状，并发脊髓损伤者严重者可能会导致残疾[1]，对患者的身心健康以及生活质量有严重影响。随着我国现代工业化进程以及交通事业的快速发展，外伤性脊椎骨折合并脊髓损伤发病率有明显上升的趋势。近年来，我院采用骨折复位、后路椎管减压钉棒系统内固定手术治疗20例胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤患者，均取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2012年1月～2013年8月收治的20例胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤的患者为研究对象，所有患者均经MRI、CT、X线检查确诊。其中男12例，女8例；年龄19～70岁；受伤至就诊时间 4 h～10 d；骨折部位：L110 例，L2、T12、T11各2例，L1合并L21例，L1合并T123例；致伤原因：高处坠落伤者10例，交通意外伤者5例，砸伤者3例，其它伤者2例；骨折类型按Denis分级[2]：爆裂型10例，屈曲压缩型7例，骨折脱位型3例；按Franke1分级脊髓神经损伤[3]：A级2例，B级6例，C级7例，D级4例，E级1例。

1.2 方法 取患者俯卧位，应用气管插管全麻或硬膜外麻醉处理，以伤椎为中心，取后正中处行一道切口，将伤椎及其上下的关节突、横突基底部、椎体、椎板、棘突等处完全暴露[4]。按照Weinstein定位法取小关节中线交点外侧3 mm或其下缘作为胸椎椎弓根定位点，咬除该处的骨脊，利用开孔器进行开孔，按照胸椎椎弓根轴方向慢慢推进椎体25～30 mm，直到感觉有踏实感才确定其在胸椎椎弓根内。置入定位针后应用C型臂X线机检查定位是否准确，待确定定位准确后应选择适宜长度椎弓根螺钉置入，应注意置入时应保持一定角度，以便更好复位。安装事先预弯的连接棒，并将其适度撑开，拧紧螺母后进行安装[5]。根据患者术前脊髓神经受损检查结果，进行半椎板或全椎板减压，若出现椎管占位，应采取骨块复位处理。复位满意后应安装横连接杆，放置引流管，逐层缝合切口。术后应积极应用激素、抗生素治疗，术后1～2 d拔除引流管，术后7 d左右鼓励患者进行早期功能锻炼。

2 结果

本组20例患者经过0.5～2年随访，骨折愈合情况：内固定均良好，骨折复位较满意，术后椎体前缘高度恢复程度超过90%，Cobb角恢复到4～5°；神经功能恢复情况：术前A级2例，B级6例，C级7例，D级4例，E级1例；术后A级1例，B级1例，C级4例，D级5例，E级9例。见表1。术后复查植骨愈合情况良好，椎管受压情况均解除，并无伤口感染或脑脊液漏等并发症。

表1 本组患者手术前后神经功能恢复情况 例

3 讨论

胸腰椎骨折患者极易并发脊髓损伤导致脊柱畸形，因此临床治疗的关键在于纠正畸形，恢复椎体高度，恢复椎管形态的正常，解除脊髓压迫情况[6]。解除脊髓压迫主要通过直接减压或间接减压实现，直接减压主要包括后路、前路减压，临床主要以后路为主，因为前路减压术中创伤较大，出血量较多，对患者伤害较大。而间接减压则是由内固定器械通过后路矫正后凸畸形，达到椎管复位目的。钉棒系统不仅可三维调节椎弓根螺钉与钛棒位置，也可通过接头固定椎弓根螺钉与钛棒，可有效提高脊柱骨折固定牢靠性以及复位情况。在进行钉棒系统内固定手术时应注意严格掌握手术适应证以及手术时机。据大多数文献报道，钉棒系统内固定手术主要适用于胸腰椎不稳定者（如前后纵韧带严重损伤、爆裂性骨折、Chance骨折等）、Cobb角大于20°、椎体压缩50%以上者、存在神经压迫症状者。对于严重骨质疏松、椎弓根骨折、先天性椎弓根缺失等患者应慎用。饶书城等认为，若患者属于非横断完全脊髓损伤者应最好在伤后6 h手术，手术越早越好；不完全性截瘫患者若具备手术指征也应尽快手术；对于马尾断裂伤患者应尽快在伤后1～2 d手术[7]。笔者认为伴有脊髓损伤患者若全身状况具有手术耐受性前提下，应进行急诊手术，手术越早越好，避免脊髓因压迫出现液化、缺血、坏死等进行性损伤，造成永久瘫痪。若患者脊髓损伤情况较轻，手术时间可适当延迟，最好在伤后3 d～1周内进行，若患者病程超过14 d，会形成瘢痕或血肿机化对手术操作造成影响。

经过本次治疗研究，可总结以下几点体会：（1）术后应准确伤椎位置，确保定位准确，以便骨折固定牢靠；（2）正确选择椎弓根进钉点，选择合适的螺钉置入方向，争取一次成功；（3）术中应在患者小关节后外侧以及两侧横突间进行植骨融合，也可以在椎体间进行植骨，可有效减少Cobb角丢失，保持后期椎体高度，有效降低后期各种并发症的发生率；（4）应仔细检查每个螺母是否拧紧，预防脱落；（5）术后应积极指导患者进行早期康复训练。综上所述，钉棒系统内固定术具有结构简单、固定性好、操作便捷、适应证较广，且术后固定椎体较少，可最大限度保留脊柱运动功能等优点，是治疗胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤的一种安全、有效的方式，值得临床推广应用。

[1]陈德忠，罗智，龚克.椎弓根钉—棒内固定系统治疗胸腰段椎体骨折[J].当代医学，2012，18(2)：83-84

[2]徐元东，罗明同.椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰段椎体爆裂性骨折 46 例[J].中国实用医药，2013，8(14)：101-102

[3]李军民，张仲子，查天文，等.胸腰椎骨折伤椎固定技术的临床应用及疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20(20)：1 902-1 904

[4]买尔旦·买买提，艾尔肯·萨德尔，盛伟斌，等.胸腰段骨折脱位的临床特点及手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6)：699-700

[5]梁时和，刘昌生，廖永发.后路椎弓根钉棒系统多节段固定治疗胸腰段椎体骨折并严重脱位 [J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(6)：509-510

[6]张贵林，荣国威，丁占云，等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：470-472

[7]吕宏乐，刘全喜，刘建设，等.嵌击骨块复位结合AF钉治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(5)：391-392