脉冲冲洗术对急性骨与软组织感染创面致病菌的清除作用

王骏飞，熊进，陈一心，施鸿飞，邱旭升，郑欣

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏南京 210008)

随着工农业的机械化、自动化程度越来越高，生产过程中由交通工具或机器直接导致的开放性损伤也越来越多见。大多数伤者在伤后就近在基层医院就诊，并得到一些基本和简单的处理，但由于条件的限制，创面发生急性感染的病例相对较多。2009年以来，我们收治了37例在基层医院初次清创治疗后发生骨与软组织急性感染的患者，再次清创时加用脉冲冲洗(pulsed lavage，PL)治疗，并对其疗效作了观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组病例37例，男29例，女8例，年龄19～54岁，平均33.2岁;致伤原因:交通伤16例，工业机械伤13例，农机田间作业伤8例;损伤部位:上肢6例(前臂5例，上臂1例)，下肢31例(足与小腿22例，大腿2例，膝关节周围7例);单纯软组织损伤2例，其余均为开放性骨折。全部病例均受伤当天在基层医院实施清创手术(其中有12例同期行内固定术)，伤后5～12 d发现伤口感染，伤后6～23 d转来本院。有明显感染症状但创面细菌培养为阴性的病例和闭合性骨折术后感染的病例未纳入本研究。

1.2 PL材料

捷迈创面清洁系统(pulsavac plus wound debridement system and tips)，包括内置直流电源、脉冲水泵、进水管、出水管、带有吸引器头的冲洗喷头，冲洗液为0.9%氯化钠溶液。

1.3 清创及冲洗方法

腰椎、臂丛麻醉或全身麻醉，平卧位，患肢近端使用气囊止血带。用0.5%碘伏溶液消毒患肢皮肤，原切、伤口拆线或切开，取出原有的内固定物;清除脓液和创面内可见的异物及污染物颗粒;切除挫伤的皮肤边缘、挫伤和污染的筋膜组织;切除创面内挫伤的、无活力的肌肉组织(图1)，直至肌肉表面有渗血、切割有收缩;去除游离的小块死骨;松质骨感染的病例用磨钻磨除失活的松质骨(图2)。常规清创后，使用PL(图3)，冲洗液(0.9%氯化钠溶液)总量视创面情况而定，一般不少于6 000 ml，即两个3 L袋。冲洗自创面深部开始，逐渐到浅层，重点冲洗关节腔、骨折断面、肌肉间隙、裸露的肌腱。冲洗至无肉眼可见的脓液、异物颗粒、凝血块，冲洗结束后将骨折复位，使用外固定支架和克氏针固定骨折。创面不予缝合并给予真空封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)(图4)。

图1 软组织感染创面 小腿开放性骨折，受伤后8 d，伤口裂开，可见感染坏死的肌肉组织伴大量脓液Fig 1 Infected wound of soft tissue

1.4 标本采集

取创面渗出液作为标本进行细菌培养及药敏试验，取材时间:(1)术前;(2)常规方法清创后;(3)使用冲洗器后。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 16.0软件对数据进行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 骨感染 清创术中使用磨钻去除死骨和感染的松质骨Fig 2 Infection of the bone

图3 PL 清创术中使用Fig 3 PL

图4 清创术后VSD 清创术后使用，保持创面引流通畅，使用外固定支架临时固定骨折Fig 4 Vacuum sealing drainage after debridement

2 结 果

全部37例术前标本中培养出致病菌共54株，其中球菌属28株、杆菌属26株;常规方法清创后即PL前培养致病菌23株，其中球菌属7株、杆菌属16株，杆菌属的阳性率高于球菌属(P＜0.05);PL后培养致病菌3株，其中球菌属1株、杆菌属2株，两者差异无统计学意义(P＞0.05);不论何种细菌，PL后较PL前培养阳性率都明显下降(P＜0.05)。见表1、2。

表1 创面细菌培养结果株Tab 1 Wound bacterial culture results strain

3 讨 论

工农业机器直接损伤后发生急性感染病例的共同特点是:创面往往被泥土、油污或金属碎屑等异物污染;初次就诊医疗机构常常是基层医疗单位。在初次处理中，由于医疗条件的限制，创面不能得到有效的清创，所以术后发生感染的情况较多。本组病例均在基层医疗机构进行了初步的治疗，发生感染后转来我院，其中有12例在首次清创手术的同时就对骨折进行了内固定，随后出现了伤口红肿、渗出，甚至伤口裂开和内固定物的外露。Twum-Danso等［1］报道污染手术的感染率高达40% ～52%，所以，在开放性骨折时，如果没有进行有效的清创，植入内固定物是危险的。

彻底清创、充分引流是治疗急性骨与软组织感染的关键。VSD可以达到创面“充分引流”的效果，有研究表明可以明显促进创面感染的愈合［2］。而对于“彻底清创”，常规的方法是:取出内固定物，切除一切失活组织，冲洗伤口。冲洗是彻底清创必不可少的步骤:流水冲洗是将冲洗液倒入创面靠液体流动带走组织碎屑、血块及污物，无额外的压力，对组织无冲刷作用;而使用球囊冲洗，术者手动挤压球囊，冲洗液体喷出压力不可控，冲刷效果有限。自20世纪60年代以来，PL开始应用于清创手术，其将冲洗液按设定的压力、频率喷出，便于创面附着物冲刷脱离组织。大量的动物实验与临床研究均证明其是一种比普通冲洗更为有效的创面清洗方式，甚至可以用于胸腔镜下脓胸的治疗［3］。Madden等［4］认为 PL 所产生的液体流动力可以有效地去除细胞及污物黏附的毛细作用、分子作用及静电作用。Clarius等［5］认为PL效果优于普通的冲洗球或注射器冲洗。Rodeheaver等［6-7］认为，PL的效果与其冲洗水流压力密切相关。近年来，随着科技的进步，PL设备已由体积庞大的动力设备、冲洗喷头、电源设备组合发展成集成的枪式PL器，具有体积小、重量轻、结构简单、使用方便的特点，因此本研究中选用了捷迈创面清洁系统进行PL。

表2 术中细菌培养阳性数量 株Tab 2 Intraoperative bacterial culture positive number strain

Mote等［8］认为PL可以有效地减少下肢伤口污染的细菌。本组病例中，由于受伤当时所处的环境各有不同，术前创面分泌物培养出多种致病细菌，其中金黄色葡萄球菌占大多数，其余为铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌(D群)、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌(D群)，涵盖了常见的球菌属和杆菌属。37例患者中，有17例同时存在两种细菌感染。在常规清创后使用PL前培养阳性率仍达42.6%(23/54)，说明仅行常规清创术虽然可以大幅度减少创面细菌培养的阳性率，但仍然会有细菌存在，本研究中杆菌属的培养阳性率明显高于球菌属。大多数杆菌拥有菌毛，菌毛是细菌附着的工具，球菌一般无菌毛，附着能力较弱，可以推测常规清创后杆菌培养阳性率高可能与杆菌的菌毛有关。在PL后培养阳性的菌株为3株，不论是球菌感染还是杆菌感染的病例，其细菌培养阳性率都较PL前有了明显的下降，而且两者之间没有明显区别。说明PL虽然不能完全清除细菌，但能使创面更加清洁，并可以推测在PL的冲刷作用下杆菌的附着能力有了下降。

本研究由于总病例数较少，有菌毛的杆菌类和无菌毛的球菌类之间PL效果存在差异的机制尚不明确，值得进一步研究。但本研究数据明确显示:在急性骨与软组织感染的清创术中使用PL，可以在常规清创的基础上进一步减少创面的细菌检出率，使大部分病例在短期内感染得到控制，为骨与软组织的修复创造条件，是治疗创伤后急性感染的有效手段。

［1］TWUM-DANSOK C，CRANT SA，SULEIMAN S，et al.Microbiology of post operative wound infection:a prospective study of 1770 wounds［J］.J Hosp Infect，1992，21:29-37.

［2］沈影超，孔文斌，张永良，等.负压封闭引流治疗下肢创腔感染［J］.现代医学，2009，37(5):372-374.

［3］NAKAMURA H，TANIGUCHI Y，MIWA K，et al.Surgical outcome of video-assisted thoracic surgery for acute thoracic empyema using pulsed lavage irrigation［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2010，58(3):126-130.

［4］MADDEN J，EDLICH R E，SCHAUCRHAMER R.Application of principles of fluid dynamics to surgical wound irrigation［J］.Curr Top Surg Res，1971，3:85-93.

［5］CLARIUSM，HAUCK C，SEEGER JB，et al.Pulsed lavage reduces the incidence of radiolucent lines under the tibial tray of Oxford unicompartmental knee arthroplasty:pulsed lavage versus syringe lavage［J］.Int Orthop，2009，33(6):1585-1590.

［6］RODEHEAVER G T，SMITH SL，THACKER J G，et al.Mechanical cleansing of contaminated wounds with a surfactant［J］.Am J Surg，1975，3129:241-245.

［7］STEVENSON T R，THACKER J G，RODENHEAVER G T，et al.Cleansing the traumatic wound by high pressure syringe irrigation［J］.JACEP，1976，5:17-21.

［8］MOTE G A，MALAY D S.Efficacy of power-pulsed lavage in lower extremity wound infections:a prospective observational study［J］.J Foot Ankle Surg，2010，49(2):135-142.