超声定量脂肪肝与糖代谢异常及其他因素的相关性分析

张捷，吴敏，金志斌，杨建，龚黎

(南京大学医学院附属鼓楼医院超声诊断科，江苏南京 210008)

脂肪肝是一种常见的慢性肝脏疾病，超声作为腹部检查的首选方法，在脂肪肝的诊断中起重要作用。但是传统的超声诊断脂肪肝，观察者之间随意性较大，缺乏定量依据。近年来国内外的研究证明，超声可以定量诊断脂肪肝［1-3］。由于非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)与2 型糖尿病关系密切［4］。我们在一项关于2型糖尿病与脂肪肝关系的调查研究中，利用超声定量测定肝脏脂肪含量，并分析脂肪肝严重程度与患者年龄、肥胖程度、肝功能、血脂水平及糖代谢水平等因素的关系，以探讨超声定量测定肝脏脂肪含量的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2011年2月至2012年3月调查的糖代谢正常、糖调节受损、新诊断2型糖尿病及已诊断2型糖尿病患者共157例。糖调节受损［包括空腹血糖调节受损(IFG)、糖耐量减低(IGT)、IFG加IGT］及糖尿病的诊断按照2010年中国2型糖尿病防治指南诊断标准［5］;新诊断糖尿病病程为确诊1个月之内，未进行干预和降糖治疗;已诊断2型糖尿病病程为1个月以上，已进行干预治疗1个月以上。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病;调查前1个月内没有使用可能影响糖代谢的药物史;无严重的肾脏疾病、肾功能异常(肌酐≥114μmol·L-1);无恶性肿瘤史及严重精神疾病史;调查前1个月内无肠外营养史;均签署知情同意书。NAFLD按照2010年NAFLD诊疗指南标准［6］诊断。

1.2 方法

1.2.1 患者临床资料收集 收集患者一般情况包括性别、年龄、身高、体重、饮酒量等，患者实验室检查数据包括糖化血红蛋白(HbA1c)、血生化、血脂等指标。体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2，肥胖程度判定:BMI＜18.5为体重过轻;18.5≤BMI＜24为健康体重;24≤BMI＜28为超重;BMI≥28为肥胖。血糖控制情况:HbA1c≤6.0%为正常范围，6.1% ～7.0%为控制理想，7.1% ～8.0%为控制一般，8.1% ～9.0%为控制不理想，＞9.0%为控制差。

1.2.2 超声图像采集 使用GE LOGIQ7彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5～5.0 MHz，固定超声仪器时间补偿增益，设定深度为15 cm，增益调定在固定水平。患者空腹8～12 h，取平卧位或左侧卧位。存储肝右叶肋间切面图像1幅，注意尽量选取均匀显示肝脏实质的切面，避免血管或胆管的干扰，并避免肋骨声影遮挡;存储肝右肾矢状切面图像3幅，注意使肝肾交界面位于图像的中央位置，避免侧方衰减对回声强度测定的影响，并尽量避开肋骨对图像的遮挡;充分暴露肝区和肾皮质区，肝区位置至少保证1.5 cm×1.5 cm的回声均匀充分暴露区域，肾皮质区至少保证0.5 cm×0.5 cm回声均匀充分暴露区域，且肝区感兴趣区与肾区感兴趣区离超声探头距离基本一致。

1.2.3 超声定量 利用NIH image软件的直方图功能测定肝、肾感兴趣区平均灰阶强度，并计算肝肾回声比值、肝脏衰减系数，推算肝脏脂肪含量。肝肾回声比值=肝内测量区的平均灰阶强度/同一深度肾内测量区的平均灰阶强度，见图1。肝脏衰减系数=(ln肝脏近场测量区平均灰阶强度-ln肝脏远场测量区平均灰阶强度)/(取样框间距离×探头频率)，见图2。肝脏脂肪含量=62.592×标化肝肾回声比值+168.076×标化肝脏回声衰减率 -27.863［3］。脂肪肝严重程度分级:肝脂肪含量≤5.00%为正常，5.01% ～10.00%为轻度脂肪肝，10.01% ～25.00%为中度脂肪肝，＞25.00%为重度脂肪肝。

1.3 统计学处理

用SPSS 13.0软件进行统计学处理。采用非参数检验对等级资料进行分析。

2 结 果

2.1 临床资料及超声定量结果

157例受试者，年龄20～83岁，平均(53±13.7)岁。肝脂肪含量-1.11% ～62.5%。患者详细资料见 表1、2。

图1 肝右肾矢状切面超声图像Fig 1 Ultrasound image of liver and right kidney sagittal section

图2 肝右肋间切面超声图像Fig 2 Ultrasound image of liver in right intercostal section

表1 各级别脂肪肝患者临床资料例Tab 1 Clinical data of patients with all levels fatty liver case

表2 各级别脂肪肝患者的糖代谢水平及肥胖程度例Tab 2 Glucose metabolism level and obesity degree of patients with all levels fatty liver case

2.2 脂肪肝严重程度与其他因素的关系

将脂肪肝严重程度分级与其他等级资料代入SPSS的非参数检验进行秩和检验，结果显示，脂肪肝严重程度与年龄、肥胖程度、肝功能水平、甘油三酯水平相关，见表3。

表3 脂肪肝严重程度与其他因素的关系Tab 3 Relationship between severity of fatty liver and other factors

2.3 NAFLD严重程度与糖代谢水平的关系

无饮酒过量的受试者共136例，进行非参数检验发现，NAFLD严重程度与受试者血糖控制水平相关，见表4。

表4 NAFLD严重程度与糖代谢水平的关系Tab 4 Relationship between severity of NAFLD and glucose metabolism level

3 讨 论

脂肪肝即脂肪性肝病，依据有无过量饮酒史可以分为酒精性肝病(ALD)和NAFLD两大类。脂肪肝初期病理变化主要为单纯性脂肪肝，后期可以发展成为脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。由于超声检查具有无放射性、无创伤性、简单方便等优点，成为脂肪肝诊断中的重要方法［7］。但是，传统的超声检查依赖超声医师肉眼观察肝脏回声及衰减程度来判断有无脂肪肝，诊断的主观性过大，缺乏定量依据，并且对轻度脂肪肝往往难以察觉［8］。近年来，国内外学者针对脂肪肝的定量诊断作了不少研究，Mancini等［9］的研究显示，利用超声直方图测定肝肾回声比值与磁共振波谱测定获得的肝脏脂肪含量有显著的相关性。Webb等［10］发现超声直方图法测定肝肾回声比值与肝脏病理穿刺检测肝脏脂肪含量存在良好的相关性。而1H-磁共振波谱目前已被国外多项大型临床研究试验采用，被称为“无创定量肝脏脂肪含量的金标准”。因此，Xia等［11］利用1H-磁共振波谱作为参照的“金标准”建立了超声定量肝脏脂肪含量的方法，即采用直方图方法定量预测肝脏脂肪含量。由于直方图方法对超声仪器要求较低，只需留取清晰的超声图像，利用一个小软件的直方图测量功能，以1H-磁共振波谱测定肝脏脂肪含量为参照，利用线性回归方法建立超声定量参数预测肝脏脂肪含量的数学模型，后期通过计算、标化就可以定量预测肝脏脂肪含量，我们也采取了这种方法。

我们利用直方图方法测定肝肾回声比值和肝脏衰减系数，根据公式计算出肝脏脂肪含量，并分为正常肝脏、轻度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝，通过与传统方法诊断的脂肪肝相比较，发现肝脏脂肪含量在5%～8%的轻度脂肪肝肉眼难以察觉，脂肪含量在10%～20%时轻度与中度脂肪肝的判断有较大的重叠性，当脂肪含量＞30%时肉眼诊断重度脂肪肝与定量结果一致性较好。说明常规超声对轻度脂肪肝不易明确，对中重度脂肪肝的诊断较准确，但是对严重程度区分困难。

由于肝脏是调节和控制糖脂代谢的中枢器官，肝脏脂肪沉积在代谢紊乱相关性疾病的发病中起着关键作用［12］。NAFLD与2型糖尿病关系密切，二者互为发生的危险因素［13-14］。而伴有糖尿病的脂肪肝患者，其肝脏更易发生脂肪肝性纤维化和硬化，因此对糖代谢异常和糖尿病人群进行脂肪肝检查和干预具有积极的临床意义。通过将定量诊断的脂肪肝严重程度与年龄、肥胖程度、肝功能水平、血脂水平等进行相关性分析后发现:脂肪肝严重程度与年龄大小相关，反映年龄大者肝脏脂肪代谢水平下降;脂肪肝严重程度与肥胖程度、肝功能水平、血脂水平相关，因为肥胖是脂肪肝发生的独立危险因素，提示当常规超声难以判断脂肪肝严重程度时，临床医师可以根据肥胖程度、肝功能水平和血脂水平综合判断脂肪肝严重程度。通过NAFLD与糖代谢水平的相关性分析发现，NAFLD严重程度与血糖控制水平相关，说明NAFLD的脂肪代谢与糖代谢密切相关，从治疗代谢性疾病的整体观来看，控制血糖水平对改善NAFLD可能有作用，反之通过减肥等方法治疗NAFLD对控制血糖水平可能有帮助［15］。

在本次调查研究中，脂肪肝与高血压的发生没有相关性，可能因为我们研究的对象是IFG及糖尿病患者，不是高血压患者，因此本研究结果主要解释脂肪肝与糖代谢异常的关系。

我们的研究表明，超声定量测定脂肪肝有良好的临床价值，有助于超声医师对脂肪肝严重程度的判断，有助于临床医师控制患者血糖水平及脂肪肝严重程度。

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