初始抗生素合理应用对重症肺炎患者预后的影响

姜有金，马耀，刘杨，汪红友，陈小军，邹恒娣

(马鞍山市人民医院急诊科，安徽马鞍山 243000)

重症肺炎(severe pneumonia，SP)是临床常见疾病之一，也是临床各科常见的急重症，分为重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)和重症医院获得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)。由于缺乏病原学快速诊断手段，初始抗生素应用不当是此类患者的主要致死原因之一，所以，初始抗生素的合理应用对提高SP患者的抢救成功率至关重要。作者就我院53例SP患者的诊治情况进行回顾性总结，探讨初始抗生素的合理应用对患者治疗效果和预后的影响，为今后的临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院重症医学科(ICU)2011年1月至2012年12月间收治的SP患者53例，男36例，女17例，年龄20～88岁，平均(66±14)岁，所有患者的诊断均符合中华医学会和美国感染学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)2007年 SP［1-2］的诊断标准。其中 SCAP 14例，SHAP 39例;45例予机械通气治疗者中，15例为呼吸机相关肺炎;9例合并感染性休克。53例患者均合并不同程度的基础疾病，其中慢性阻塞性肺疾病14例，慢性充血性心力衰竭16例，2型糖尿病15例，重症创伤手术后3例，冠心病13例，脑血管疾病致长期卧床9例，严重低蛋白血症6例;APACHEⅡ评分为18.5±4.9。所有患者在确诊SP前均有抗生素使用史;明确诊断SP后即给予集束化治疗策略［3］，包括病原学资料的获取、病情严重程度的评价、初始抗生素的治疗、早期目标导向的液体复苏措施、小剂量糖皮质激素的应用、强化胰岛素治疗、营养支持等;初始抗感染治疗着重联合用药，联合用药为38例(71.7%)。

1.2 方法

患者确诊SP后立即留取标本送检，气管插管和气管切开患者均严格按无菌操作留取标本送检，分别给予痰涂片和细菌培养。镜检筛选合格痰标本(即每个低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，多核白细胞＞25个，或二者比例＜1∶2.5)后，按细菌检验常规进行分离培养，药敏试验采用纸片扩散法(K-B)。

1.3 初始抗生素合理应用的界定及分组

根据确诊SP时经验性应用抗生素与病原学结果回报初始用抗生素是否覆盖致病的菌株(共45例细菌培养阳性，纳入统计)，分为初始抗生素合理应用组(合理组，28例)与不合理应用组(不合理组，17例)，两组间各临床指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.4 其他观察指标

合理组和不合理组患者在明确SP前所用抗生素、抗生素使用时间、机械通气时间、住ICU天数以及住院总费用。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 初始细菌培养结果及耐药情况

2.1.1 初始细菌培养 确诊SP后留取的合格痰标本细菌培养阳性的45例，共计培养出细菌、真菌共52株。其中革兰阴性菌43株，依次检出的为鲍曼不动杆菌18株、铜绿假单胞菌10株、肺炎克雷伯菌6株、阴沟肠杆菌4株、嗜麦芽窄食单胞菌3株和大肠埃希菌2株;白色念珠菌和光滑念珠菌各2株;革兰阳性菌5株均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin－resistant staphylococcus aureus MRSA);两种细菌混合感染7例。8例患者初始培养为阴性。

2.1.2 细菌耐药情况 患者培养结果提示革兰阴性菌多为非发酵菌，位居前2位的分别是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮/舒巴坦(14例，77.8%)和米诺环素(16例，88.9%)敏感，对亚胺培南的耐药率为72.2%(13例);铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南敏感，对亚胺培南的耐药率为70%。有4株泛耐药菌株。

2.2 明确诊断SP前所用抗生素

14例SCAP患者所用抗生素依次为头孢他啶、头孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸钾、阿奇霉素、头孢地尼、头孢曲松等，其中8例(57.1%)应用头孢他啶、头孢呋辛、左氧氟沙星，而联合用抗生素者9例(64.3%)，门诊和社区患者总计为11例(78.6%);39例SHAP患者所用抗生素依次为阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢他啶、奥硝唑、头孢硫脒、头孢替安等，其中阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢他啶在确诊SP前应用于20例(51.3%)患者中，联合用抗生素者23例(59.0%)，从其他科室转入ICU者27例(69.2%)。

2.3 其他指标

两组患者在抗生素使用时间、机械通气时间、住ICU时间和住院总费用方面差异有统计学意义(P＜0.05);两组间病死率不同，但差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者相关指标比较Tab 1 Comparison items between appropriate and inappropriate initial antimicrobial therapeutic groups

3 讨 论

初始抗生素的合理应用是成功救治SP患者的关键。由于抗生素的滥用以及缺乏病原学快速诊断手段，目前临床上大部分是根据相关指南［1-2，4］或新近的降阶梯治疗方法［5］而选用抗生素，但重症患者的抢救成功率与初始抗生素的合理应用存在明显的因果关系，抗生素的正确、合理应用能显著提高患者的抢救成功率，同时能明显减轻患者的经济负担［6］。有资料显示，对医院获得性肺炎患者，抗生素的选择可根据当地细菌流行和耐药情况作为指南来指导用药［7］。我们选用抗生素时充分考虑患者既往抗生素应用情况并结合我院医院感染管理办公室提供的我院动态细菌耐药信息以及痰涂片结果，选择能覆盖常见致病病原体的抗生素，必要时考虑联合用药;待患者临床状况好转，结合细菌培养结果而降阶梯使用窄谱抗生素，如此可避免长时间广谱抗生素应用的副作用;痰涂片拟诊真菌感染病例，初始治疗即给予积极的抗真菌治疗(常用氟康唑或醋酸卡泊芬净);另外，我们在选择抗生素治疗时有临床药师的参与［8］，经临床药师和医师的综合分析，能显著减少因抗生素而致的损害。

本组患者中，SP患者的致病病原体仍以革兰阴性菌为主，占82.7%，且多为非发酵菌;其次是革兰阳性菌9.6%，均为MRSA;真菌7.7%;鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA和真菌是本组重症患者的常见致病菌。本组资料提示病原体耐药情况严重，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南/西司他丁)的耐药率较高(均大于70%)，而耐药率低的抗生素仅为头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢他啶、米诺环素等。针对本组特点，我们选用抗生素时着重针对鲍曼不动杆菌的治疗，即选用头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素，并采取有效措施预防耐药菌的传播［9-10］，取得一定的成效。

虽然有多种因素如动脉血pH值、PaO2、乳酸、呼吸频率等影响预后［11-12］，但我们的研究提示，在采取集束化治疗措施［3］后，初始抗生素合理应用组在抗生素使用时间、机械通气时间、住ICU时间和住院总费用方面与不合理组差异显著(P＜0.05)，说明初始抗生素合理应用在SP救治中非常重要，且能改善预后［12］，尽管两组间病死率的差异未见统计学意义(P＞0.05)，这是否与标本量不够大有关，尚待进一步观察。

初始抗生素选择需注意以下几点:(1)患者的一般情况，如年龄、基础疾病和伴随疾病;(2)患者的肺炎类型，确诊是社区获得性还是医院获得性肺炎;(3)患者既往抗生素应用情况;(4)目前当地或所住病房细菌流行和耐药情况等。尽可能选择能覆盖相应常见病原体的抗生素治疗，必要时予联合用药，待患者细菌培养结果出来后可予降阶梯治疗，同时在临床药师的参与下选择抗生素，以减轻抗生素的副作用。

本研究样本量不够大，缺乏与其他医院、地区间的比较，因此，结果可能存在一定的局限性，尚待积累资料进行进一步的研究，为SP的治疗提供更有价值的参考。

［1］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651-655.

［2］MANDELL L A，WUNDERINK R G，ANZUETO A，et al.Infectious diseases society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44:S27-72.

［3］杨毅，邱海波.严重感染和感染性休克早期的集束化治疗［J］.中华老年多器官疾病杂志，2007，6(4):226-228.

［4］MASTERTON R G，GALLOWAY A，FRENCH G，et al.Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK:report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy［J］.J Antimicrob Chemother，2008，62(3):5-34.

［5］钱桂生，王耀丽.老年人重症肺炎诊断和治疗的新进展［J］.老年医学与保健，2010，16(3):131-133.

［6］杨建南，全婷，刘关键，等.重症肺炎患者住院医疗费用的特征分析［J］.中国病案，2010，11(1):4-6.

［7］BEARDSLEY J R，WILLIAMSON J C，JOHNSON J W，et al.Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia［J］.Chest，2006，130:787-793.

［8］卢小燕，陈维，余卫国，等.从1例重症肺炎患者的药学监护看抗菌药物的合理使用［J］.中国临床药学杂志，2012，21(2):124-126.

［9］骆玉乔.非药物性干预措施对ICU呼吸机相关性肺炎发生的影响［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(12):2011-2012.

［10］何小慧.护理干预对老年重症肺炎并发呼吸机相关肺炎的效果观察［J］.当代医学，2012，18(11):120-121.

［11］HOOGEWERF M，OOSTERHEERT J J，HAK E，et al.Prognostic factor for early clinical failure in patients with severe community-acquired pneumonia［J］.Clin Microbiol Infect，2006，12(11):1097-1104.

［12］MENENDEZ R，TORRESA，REYESS，et al.Initial management of pneumonia and sepsis:factors associated with improved outcome［J］.Eur Respir J，2012，39(1):156-162.