超声引导下射频消融用于双绒毛膜三胎妊娠选择性减胎术一例报告及文献复习

骆丽华，刘雨生＊，隋秀芳，吕维富，季静娟，程东红，桑美英，付应云

（安徽医科大学附属省立医院，1.生殖医学中心；2.超声诊断科；3.影像科，合肥 230001）

患者，33岁，孕1产0。继发性不孕4年，因“卵巢储备功能下降，慢性输卵管炎”在我院实施体外受精-胚胎移植手术。2012年10月13日移植2枚胚胎，术后1月余出现下腹坠痛伴阴道流血，超声诊断为三胎妊娠（分别为单绒毛膜单胎和单绒毛膜双羊膜囊双胎），三胎均存活（图1）。诊断为“双绒毛膜三胎妊娠，先兆流产”收住院。经过积极保胎，至孕10周夫妇方同意接受减胎手术。因单绒毛膜双胎孕期并发症高且孕周大，术前讨论拟减灭单绒毛膜双胎之一，采取经皮胎儿胸腔氯化钾注射减胎术。减胎前充分告知夫妇单绒毛膜双胎采用氯化钾注射减灭其中一胎，另一个保留胎儿术后死亡机率极高。夫妇希望术后单绒毛膜双胎之一存活的要求很强烈，经过详细咨询后，要求采取中期妊娠经皮脐带射频消融（RFA）减胎术。在签署知情同意书后，于孕18周对患者实施了减胎术。手术方法：术前超声确定胎盘、脐带位置及经皮穿刺路径。穿刺点周围皮肤消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，静脉注射安定10mg。在彩色多普勒超声引导下，将16G RITA1500X 射频电极针经腹壁、子宫前壁刺入拟减灭胎儿的腹部脐带入体部，确认针尖位于胎儿腹内脐血管周围（图2），张开伞2cm，将7枚电极叉插入在胎儿体内，启动消融治疗仪，当叉温度达设定105℃后持续3min即停止。1 个加热循环后观察，被减胎儿脐带搏动及彩色血流信号全部消失，胎心搏动微弱。等待10min再观察，被减胎儿脐带彩色血流信号及胎心搏动均未见。将电极叉收回，将胎儿体内的针道进行消融后即关闭射频仪，出针。术中超声全程实时监测胎盘及保留胎儿情况，因胎盘位于子宫前壁，穿刺路线无法避开，出针后见胎盘羊膜腔面穿刺点有少量出血现象，但很快自行停止；保留的两个胎儿胎心及胎动均正常。手术顺利，脐带穿刺一次成功，操作时间约10min。术中监测孕妇的心率、呼吸、血压及血氧饱和度均无异常，无腹痛及阴道流血。术后予预防感染及保胎治疗，观察2d无异常，出院。术后24h及7dB 超见宫内两个胎儿胎心及胎动均正常。门诊定期产前检查正常。孕妇因“胎膜早破”于孕30周自然分娩两女婴，Apagr评分均为10分，无畸形，体重分别为900g及1 300g，早产儿入住新生儿保温箱，体重上升后出院。目前两幼儿已近1周岁，体检未发现异常。

图1 宫内三胎妊娠

图2 彩超确认频电极针尖位于被减胎儿脐带腹内段脐血管周围

讨论 双绒毛膜三胎妊娠的减胎策略通常是减灭单绒毛膜双胎中的一个。与双绒毛膜双胎相比，单绒毛膜双胎更易发生脐带缠绕、先天性畸形、双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、胎死宫内等异常情况，围产儿发病率和死亡率大大增加，说明绒毛膜性质是决定双胎妊娠结局的重要因素，因此多胎妊娠减胎前判定绒毛膜性质，对单绒毛膜双胎实施选择减胎是非常必要的。由于单绒毛膜双胎共用的胎盘存在血管交通支，传统的氯化钾注射减灭单绒毛膜双胎中的一个，同一绒毛膜内保留的胎儿丢失率高达90%～100%，原因是氯化钾可以通过血管交通支进入保留胎儿体内造成其死亡；另一个原因是胎儿死亡后，因为血液动力学的改变，活胎的血液通过交通支大量流入死胎，致活胎失血死亡。目前能够让单绒毛膜双胎中保留的胎儿存活率高的减胎方法主要有两种：（1）经阴道超声引导下胚胎抽吸或机械破坏：该方法仅适用于妊娠47～60d，如胚胎体积过大则无法抽吸、破坏［1］。徐安然等［2］用该方法对5例含单绒毛膜双胎的三胎妊娠实施减胎术，均成功保留双胎妊娠。（2）脐带血流阻断减胎技术：通过快速、完全阻断被减胎儿脐带血管，避免保留胎儿的损伤或死亡，适用于中期妊娠，主要方法包括胎儿镜下脐带血管电凝术、激光电凝术、脐带血管结扎术及彩色多普勒超声引导下脐带RFA 术。RFA 是通过高频电流来快速凝固脐带，使血流阻断，该方法的活产率达78%，是处理复杂性单绒毛膜双胎妊娠合适的选择之一［3］。在脐带血流阻断减胎方法中，RFA是较简单且损伤最小的术式［4］，RFA 的优势在于：（1）不需要胎儿镜设备，在B 超引导下即可完成；（2）RFA 消融的部位在脐带根部胎儿体内段，脐带断裂出血机率小于脐带血管电凝术［5］；（3）相对于胎儿镜下手术，RFA 早产、胎膜早破的发生率降低［6］；目前国内外学者认为单绒毛膜双胎妊娠中孕期应用RFA 减胎是安全、有效的［7-8］。与RFA 相关的并发症主要有：（1）电极板灼伤：与操作不当有关。（2）保留胎儿的热损伤：Paramasivam 等［9］报道1例RFA引起保留胎儿的一侧下肢畸形，原因可能是受累胎儿与被减胎儿距离非常近，射频电极针其中一个爪不在被减胎儿体内，造成受累胎儿热损失，所以加热前一定要仔细检查针爪的位置，如果靠保留胎儿近，可以适当移动被减胎儿，尽量远离保留胎儿；另外通过每个电极爪的温度上升的同步性来判断是否有电极爪在羊水中并及时调整针的位置，从而避免对保留胎儿的热损失。（3）保留胎儿的死亡：与血流阻断不全有关。本例及国内报道6例孕妇无RFA 相关并发症，出生的新生儿均未见异常。我们认为超声引导下RFA 术是单绒毛膜双胎中期妊娠安全、有效且较为简单的减胎方法。

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