男性无精子症患者血清生殖激素水平与睾丸生精功能的相关分析

张雅君，卢实，刘琳，李璐璐，潘蕴苏，高颖

（华中科技大学同济医学院附属协和医院生殖中心，武汉 430022）

有文献报道全球约15%的不孕不育夫妇中50%左右由男性因素引起［1］。外周血生殖激素检测因其方便快捷、经济实惠的特点，且对男性不育病因、程度及患病部位均能起到一定的指示作用，近年来在男性不育临床治疗中逐渐被重视。本研究旨在观察男性无精子症患者血清生殖激素水平情况，了解激素水平与临床上穿刺取精结果的关系，以期指导睾丸穿刺的临床处理。

一、资料与方法

1.临床资料：选择2011 年1 月至2013 年10月在我院生殖中心就诊要求助孕治疗的878例男性无精子症患者为研究组，年龄23～50岁，平均年龄（32.15±4.95）岁；不育年限1～21年，平均（4.36±3.67）年。每名患者详询病史和生育史，排除外伤史及家族遗传病史。选择同期在本院体检、有正常生育史的健康男性志愿者40例为对照组，年龄24～47岁，平均年龄（32.45±6.47）岁。研究组与对照组的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.方法：精液常规检查，禁欲3～7d手淫法取精于无菌容器中，由2位专业人员进行人工精液分析，参照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第五版）进行，所有病例常规进行2次以上精液检查。镜下未见精子者精，行3 000r／min×15 min离心沉淀后，仍未发现精子者判断为无精子症，并排除逆向射精。

生殖激素水平检测：采用UniCel Dxl 800 Ac-cess免疫分析仪（Beckman，美国）测定血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）和睾酮（T）等水平。

睾丸／附睾穿刺：穿刺标准：我院根据文献知识及既往临床处理经验，将6ml定为睾丸穿刺界值。采用Prader睾丸模型比拟法检查及测定睾丸体积，对至少1侧睾丸体积＞6 ml的520 例患者进行了睾丸穿刺。具体操作：会阴局部皮肤消毒，行睾丸多点穿刺，穿刺时用注射器连接7号头皮针，经皮直接穿刺抽吸睾丸曲细精管组织后加入培养液中，显微镜下寻找活动精子；若1侧睾丸穿刺取精失败，则检查对侧睾丸穿刺取精；双侧均失败者则用注射器连接5号半头皮针，经皮直接穿刺附睾组织饱满处、抽吸附睾液加入培养液中，在显微镜下寻找活动精子。

染色体核型检查：余下未行睾丸穿刺的358例患者均行染色体核型分析，所用细胞培养液由广州白云山拜迪生物公司提供，采用外周血染色体常规制备方法对染色体进行核型分析，G 显带分析计数20个中期分裂象，分析5个细胞核型，异常核型则增加分析倍数，根据《人类细胞遗传学国际命名体制》（ISCN 2005）描述染色体异常核型。

3.统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计分析，数据比较采用t检验和方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.无精子症组与对照组生殖激素水平比较：878例无精子症组FSH、LH 水平显著高于对照组（P＜0.01）（表1）。

2.生殖激素水平与睾丸／附睾穿刺结果：根据穿刺结果，将520例行睾丸穿刺的患者分为穿刺无精子组（354例）与穿刺有精子组（166例）。比较穿刺无精子组、穿刺有精子组及对照组3组的生殖激素水平情况，结果显示：穿刺无精子患者FSH 水平为1.99～75.47U／L，均数（17.63±11.6）U／L；穿刺有精子患者FSH 水平为1～45U／L，均数（6.05±5.69）U／L；穿刺无精子组FSH、LH 水平显著高于穿刺有精子组和对照组（P＜0.01），且FSH 升高幅度大于LH；穿刺无精子组T 水平则显著低于穿刺有精子组和对照组（P＜0.05）；PRL 水平三组间比较无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表1 无精子症组与对照组血清生殖激素水平比较（±s）

表1 无精子症组与对照组血清生殖激素水平比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.01

组 别 例数 FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L） T（nmol／L）无精子症组 878 20.89±16.95＊ 9.33±8.05＊43.50±47.00 26.29±42.07对照组 40 4.76± 2.66 4.68±2.39 41.27±58.50 36.30±28.47

表2 穿刺无精子组、穿刺有精子组及对照组的生殖激素水平情况（±s）

表2 穿刺无精子组、穿刺有精子组及对照组的生殖激素水平情况（±s）

注：与穿刺有精子组及对照组比较，＊P＜0.01，＊＊P＜0.05

组 别 例数 FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L） T（nmol／L）穿刺无精子组 354 17.63±11.60＊ 7.50±5.73＊ 43.40±44.88 22.25±32.86＊＊穿刺有精子组 166 6.05± 5.69 3.98±2.59 41.38±26.21 34.99±50.95对照组 40 4.76± 2.66 4.68±2.39 41.27±57.72 36.30±28.47

3.染色体核型检查结果：358例未行睾丸穿刺的患者中仅15例患者为正常46XY 染色体核型，且该15例患者FSH 水平均有明显升高；余343例患者均发现不同程度的染色体核型异常，如Y 染色体微缺失、常染色体异常，及克氏征等。

三、讨论

男性不育的影响因素较多，其中生殖内分泌水平与男性不育密切相关，体内下丘脑-垂体-睾丸轴的相互作用维持着正常的男性生殖内分泌水平及睾丸生精功能［2］。下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体促使垂体释放FSH、LH，FSH 可直接启动精原细胞的分裂和早期生精细胞发育，刺激支持细胞发育，还可间接刺激T 的分泌，促使精子形成；LH 刺激和调节睾丸间质细胞产生T，促进精子生成。FSH、LH分泌增加促进了T 水平的升高，而T 水平的升高能反馈性抑制FSH 和LH 的分泌，所以血清生殖激素的测定可一定程度地反映睾丸功能［3-4］。本文中无精子症组的FSH、LH 水平与对照组比较显著 升 高（P＜0.01），而PRL 及T 无 显 著 性 差异，表明FSH、LH 水平升高与男性性腺功能减退 有 关，FSH 的 升 高 较LH 更 为 明 显，与 文 献［5-7］报道相仿。

临床上睾丸功能障碍首先是睾丸支持细胞-曲细精管嵌合体受损，负反馈引起FSH 水平升高，继而导致间质细胞T 分泌减少，负反馈引起LH 水平随之升高，且由于睾丸内会残存少量T，血清FSH升高幅度往往大于LH［8-9］。本文中穿刺无精子组FSH、LH 水平显著高于穿刺有精子组和对照组（P＜0.01），T 水 平 低 于 穿 刺 有 精 子 组 和 对 照 组（P＜0.05），且FSH 升高的水平明显大于LH，表明FSH、LH 水平升高和T 水平的下降一定程度上反映了睾丸穿刺的结果，FSH 水平升高较LH 和T 水平更有意义。睾丸穿刺不仅会给患者带来疼痛和心理压力，也可能因穿刺操作造成睾丸屏障损害产生一些抗体加重男性不育［10］，因此能否在睾丸穿刺前利用生殖激素水平对穿刺结果进行预测评估、甚至避免不必要的穿刺手术具有一定意义。正常单侧睾丸平均体积一般均＞12 ml，但由于有部分患者为46XXY、唯支持细胞综合征，这部分患者虽然睾丸体积＜12ml，但仍然有可能存在精子，因此我中心结合之前文献报道及既往临床处理经验，将单侧睾丸体积6ml定位睾丸穿刺界值，睾丸体积＞6ml认为可以进行穿刺。关于FSH 水平对睾丸穿刺活检的预判价值，已经有一些研究报道：认为FSH 值16.05U／L可以预测无精子症患者睾丸活检能否获得活动精子［11］，或认为FSH 值12.2U／L可以预测评估临床睾丸活检结果［12］。本研究对166 例穿刺有精子患者进行生殖激素水平的比较，发现166例穿刺有精子患者中FSH＜17.63 U／L 的159 例（95.78%），其中除5例染色体多态性异常，其余均为正 常 染 色 体 核 型；FSH ＞17.63 U／L 的7 例（4.22%），该7例患者单侧睾丸平均体积处于正常范围（14.25±2.71）ml内，且均为正常染色体核型，从而推测FSH＞17.63 U／L 的无精子症患者可能更易出现睾丸／附睾穿刺取精失败。而未行睾丸穿刺的358例患者中仅15例患者为正常46XY 染色体核型，且该15例患者FSH 水平均有明显升高；余343例患者均发现不同程度的染色体核型异常，如Y 染色体微缺失、常染色体异常，及克氏征等，该类患者在临床上即使进行睾丸穿刺后获得精子，亦可能出现精子培养失败或并不适宜进行后续辅助生殖治疗。

综上所述，我们认为当FSH＞17.63U／L 也可以作为临床睾丸穿刺处理的一个预测指标，临床睾丸穿刺前，应综合考虑睾丸平均体积、染色体核型情况等因素来决定是否进行睾丸／附睾穿刺，以尽可能避免对患者不必要的医疗损伤，同时有助于后续辅助生殖方案的判断和确定。

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