早期下床对主动固定电极起搏器术后并发症的影响

金献萍 贾赟丽 蓝春晗 姜晓冬 胡昌兴 莫春华 覃丽萍

（广西壮族自治区人民医院心血管内科，广西 南宁530021）

随着心脏起搏技术的发展，起搏器已成为治疗缓慢型心律失常、恶性心律失常、心力衰竭等疾病的重要手段之一。起搏电极导线也由原来的被动电极发展至具有植入部位灵活、电极脱位率低等优势的主动电极，并在起搏器植入术中广泛应用。传统的护理常规要求起搏器植入术后保持平卧或略向左侧卧1～3d[1]，以避免电极脱位、囊袋血肿、伤口出血等并发症，但长时间卧床易导致患者出现腰背酸痛，排尿、排便困难等不适。相关研究表明[2-4]，电极脱位、囊袋血肿与术后早期下床活动并无明显相关性，主动电极较被动电极固定相对稳定。主动固定电极起搏器植入术后，是否需按常规卧床24h尚有争议。为此，我们对2010年7月～2014年4月我科228例行主动固定电极起搏器植入术患者进行术后6h下床活动临床对照研究，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月～2014年4月，在我科行主动固定电极起搏器植入术患者228例。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）所用电极均采用双极螺旋主动固定电极。排除标准：（1）同时合并其他疾病不宜下床的患者；（2）术后伤口持续渗血需延长沙袋压迫时间者；（3）意识障碍不能配合治疗护理者。按照手术日期单双日分组，单日手术患者入选观察组，双日入选对照组。观察组129例，其中7例患者因手术结束时间晚，术后6h为深夜，已入睡未下床而排除，实际入组122例。对照组106例。228例患者中，男性104例（45.6%），女性124例（54.4%），年龄23～90岁，平均年龄66.6岁；单腔起搏25例，双腔起搏203例；按心律失常分类，病态窦房结综合征107例，高度房室传导阻滞101例，心房颤动伴长R-R间期17例，快速性心律失常（室性心动过速）3例。两组患者性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均行锁骨下静脉穿刺，心室电极植入右心室流出道间隔部或右心室心尖部，心房电极植入右心耳，起搏器埋于胸大肌前的囊袋内。术前均予以卧位指导，练习床上排尿、排便，饮食指导。对照组按起搏器术后常规护理：沙袋压迫6h，确认无出血后取下，患者取平卧位或略向左侧卧位24h。观察组术后取平卧位，沙袋压迫4～6h，确认无出血后取下，术后平卧6h后护士协助坐起后离床活动，起床时尽量避免术侧上臂及肩关节作过度活动。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 电极脱位 术后即刻行心电图检查，次日至出院前期间行起搏器参数监测、胸片、心电图检查。心电图示起搏器起搏和／或感知功能异常，X线提示电极导线在心腔中移位，或者从右心室游动到右心房或腔静脉为显著脱位；起搏参数监测提示阈值升高3倍以上，起搏功能或感知功能失灵为微脱位[5]。

1.3.2 伤口出血及囊袋血肿 术后观察患者伤口敷料6h后是否有新鲜血迹；患者主诉囊袋局部疼痛，皮肤变暗发紫，隆起，触诊有波动感，经B超确认或抽出不凝血即可诊断囊袋血肿。

1.3.3 不适症状 （1）腰背酸痛评估采用视觉模拟评分法[6]。无症状为0分，1～4分为轻度不舒适，5～7分为中度不舒适，8～10分为重度不舒适（无法忍受）；（2）排尿困难判定：排尿延迟、射程短，排尿时甚至需要屏气用力，乃至需要用手压迫下腹部才能把尿排出；（3）排便困难：需长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感；（4）尿潴留：患者膀胱内充满尿液而不能自行排出。在患者下床前调查其术后不适症状，由责任护士讲解后协助填写。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计数资料用例数，百分比表示，发生率比较采用卡方检验，腰背酸痛比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（表1～3）

表1 两组患者电极脱位、囊袋血肿、伤口出血发生率比较 例（%）

表2 两组患者腰背酸痛状况比较 例（%）

表3 两组患者不适症状发生情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 起搏电极与术后卧床需要 早期起搏器采用平直的柱状头电极，不易嵌顿在肌小梁内，脱位率较高。为避免电极移位和导管脱离，通常让患者术后绝对卧床1周[7]。随着心室翼状被动固定电极导线和心房“J”型电极的使用，起搏电极脱位的发生率明显降低，但传统的做法仍要求患者术后常规卧床24h。近年来，使用的螺旋主动固定电极，植入时前端的弹簧垂直于心肌附着面旋转拧入，电极将组织吸附在内而达到固定[8]，无需卧床24h等待组织纤维包绕电极。此外，心肌在每秒不停的运动，右室收缩／舒张面积差可达3.5～12cm2，左室收缩／舒张末径差可达18mm[9]，电极导管在心腔内持续承受着血流流速的冲击、血液的浮力及心肌的活动作用，体位改变对电极的影响远小于来自心脏自身活动对它的影响。因此，主动固定电极起搏器植入术后卧床24h无明确理论依据。

3.2 早期下床活动对电极脱位、囊袋血肿、伤口出血的影响 电极脱位是起搏器术后严重的早期并发症之一，轻者出现原有的血流动力学障碍，加重患者的症状和心理负担，严重时危及患者生命。早期下床活动的主要顾虑是可能增加电极脱位率。本研究中，观察组与对照组均发生1例电极脱位。对照组电极脱位患者术后一直取平卧位未下床，证实该脱位与体位无关。2例患者均于手术次日上午行起搏器程控时发现心房阈值异常升高，判断为心房电极微脱位，经重新调整后复位。手术医师分析可能与2例患者右房室增大，右心耳常规解剖位置改变，电极导线固定难度增加有关。从表1可以看出，两组患者在电极脱位发生率上差异无统计学意义，说明术后6h下床活动不增加电极脱位的风险。与既往研究中[4-5，10]，电极脱位与患者心脏结构改变、手术操作有关，与下床活动无关相吻合。

表1显示，两组患者囊袋血肿发生率比较差异无统计学意义，证明与术后卧床时间无明显关系。囊袋血肿的发生与术前是否使用抗凝药物有关，观察组1例患者在术前3d停用华法令，术后出现囊袋血肿，经红外线照射等物理疗法处理，4d后血肿消失。发生血肿的另外4例术前长期使用阿司匹林，术后出现不同程度的囊袋积血。本研究发现，排除术后持续性新鲜渗血病例，经沙袋压迫4～6h后下床活动的患者不会出现伤口出血。相反，下床活动可促进患者胃肠蠕动，增加食欲，有利于营养的吸收，促进手术切口的愈合。

3.3 早期下床活动能减轻腰背酸痛，减少患者不适症状的发生 术后卧床患者均发生了不同程度的腰背酸痛，观察组主要表现为轻度腰背酸痛（94.26%），仅有少数表现为中度腰背酸痛（5.74%），而对照组则主要表现为中度腰背酸痛（76.7%），1.89% 的患者表现为重度腰背酸痛，无法忍受。研究中发现，患者在卧床2h左右后开始主诉稍感腰酸不适，6h左右感觉腰背酸痛加重，下床后症状能消除，而继续卧床的患者则表现为进行性加重，出现烦躁情绪。部分患者因长时间被动体位而出现躯体僵直状态。另外，部分患者不习惯在床上排尿、排便，加之术后伤口疼痛、不敢移动、精神紧张等原因，易导致排尿、排便困难，甚至发生尿潴留。本研究表明，观察组在排尿困难、排便困难、尿潴留的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之，为减少或避免起搏器植入术后早期并发症的发生，只要术中固定良好，心腔内电极预留一定弧度，术后避免肩关节过度活动及电极牵拉，术后6h下床活动，在电极脱位、囊袋血肿、伤口出血的发生率与卧床24h比较，差异无统计学意义，是安全可行的。缩短卧床时间后患者腰背酸痛、排尿、排便困难等不适症状改善明显，可提高患者舒适度。

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