动态评估高危因素及护理干预对减少脑出血术后患者误吸的效果观察

尚旭丽 吴益芬 包玉美

（浙江省丽水市人民医院神经外科，浙江 丽水323000）

脑出血患者病情危重，多伴有不同程度的意识障碍，而肺部感染是脑出血患者常见而严重的并发症，它不仅会加重患者的病情，也是脑出血患者合并多器官功能衰竭的首要诱因和死亡的主要原因之一[1]，而误吸又是导致肺部感染的重要起因。2012年1～12月，我院对高血压脑出血术后患者进行高危因素动态评估及干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年1～12月收治的87例脑出血患者作为对照组，其中，男52例，女35例；年龄25～80岁，平均54.70岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（9.21±1.30）分。将2012年1～12月收治的121例脑出血患者作为观察组，其中，男63例，女58例；年龄23～78岁，平均51.45岁；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（9.47±1.19）分。所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[2]，并经CT或MRI证实，均接受了外科手术治疗。两组患者性别、年龄、病情及入院时格拉斯昏迷评分比较，差异无统计学意义（P＜0.05）具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照脑出血术后护理常规，根据患者病情采用经口进食或鼻饲饮食。

1.2.2 观察组 在与对照组相同的护理干预基础上，采用脑出血术后误吸高危因素评估表进行动态评估，并对高危因素进行干预。

1.2.3 高危因素评估 高危因素评定有7个内容，包括意识状态评分、患者年龄、洼田饮水试验、人工气道、胃内残留、呕吐、进食后伴随症状。有以上因素每项计2分。（1）意识障碍[3]：格拉斯哥昏迷量表评分＜9分的病人；（2）年龄：＞75岁；（3）吞咽障碍：洼田饮水试验[4]在Ⅳ～Ⅴ级或洼田饮水试验时伴血氧饱和度下降＞2%者；（4）气管切开伴机械通气；（5）胃残留量＞200ml；（6）频繁呕吐；（7）进食后有咳嗽、哮鸣音、声音嘶哑、气过水声、流涎、嘴内有残存的食物、紫绀、恶心、嘴里有营养液的气味。分值≥2分即列入误吸高危患者，应采取相应护理措施。

1.2.4 评估方法 高危患者每日评分一次，当患者病情有变化时，及时评估。对评分≥2分的高危患者，在其床头及一览表上注明误吸高危标识，护理人员根据因素表中护理要点落实护理措施，责任组长负责检查护理措施执行情况，护士长每周定期查看患者并检查监控记录。患者若仍出现误吸，及时分析其误吸原因，并提出整改措施。

1.2.5 护理干预 经评估患者高危因素评分分值≥2分，及时报告医生，医生根据评估结果综合临床表现，给予鼻饲、加强呼吸道管理及进食管理。

1.2.5.1 呼吸道管理 指导患者有效咳嗽咳痰，将吸痰及翻身拍背时间选择在进食及鼻饲前后30min进行，气管切开患者，定时检查气囊压力，每班测定调试气囊压力25～35cmH2O。密切观察患者呼吸道症状及血氧饱和度变化，注意听诊肺部有无干湿性啰音，及早发现误吸的征兆。

1.2.5.2 进食管理 （1）进食体位：进食时躯干的倾斜角度在半卧位30°至坐位之间，偏瘫患者可采取稍转向非瘫痪侧的半侧卧位[5]，进食时将患者头部前屈，头转向咽部麻痹的一侧。每次进食后，维持原体位在30min以上，更换体位时动作轻柔，不宜过猛；（2）鼻饲速度及量：要掌握鼻饲量及速度，经鼻胃管输入营养液，一般起始速度在20～40ml／h，待适应2～3d后改为80～100ml／h，可采用微量泵连续输注的方式，以减少误吸发生率。每次鼻饲前确认胃管位置，每4h回抽胃液评估胃排空情况，胃内潴留量大于150ml时，立即减速或暂停鼻饲，直至胃内无潴留；（3）经口进食：选用食物以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊等，避免摄入容易引起呛咳的汤、液体类食物及容易引起吞咽困难的粘性较大的年糕等食物，水应尽量混在半流质中，以减少误吸，每次进食给患者足够时间，每口进食量由少（约1～4ml）开始，逐渐增加至一汤匙（约8ml），从健侧口角喂入。经口进食要选用以半流质食物为宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊和烂面等。为防止食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排除，以喷出残留在咽喉部的食物残渣[6]。吞咽无力时，或者吞咽后听到咕噜咕噜的声音或发音有湿性嘶哑时，应怀疑有食物、唾液、痰残留在咽部，可多次吞咽，直至食物完全吞咽。

1.2.5.3 口腔管理 每次进食后均使用温开水漱口，清除食物残渣，进食30min内不做口腔护理，每日增加睡前口腔护理，治疗牙周疾病等口腔疾病。

1.2.5.4 康复训练 当患者病情好转，及时进行吞咽功能训练：用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根部及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，3次／d，5～10下／次。并嘱患者每日做开闭颌、鼓腮、咀嚼等动作。同时做好舌部运动训练，嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作1次以上运动，每日2次，分别于早、下午进行。

1.3 评价标准 误吸按轻重程度不同分为4度。Ⅰ度：偶有误吸，无并发症；Ⅱ度：对液体有误吸，但对自身的分泌物或进食时能控制，临床上无肺部炎症和慢性缺氧症状；Ⅲ度：经口进食流质或固体食物时均有误吸，间歇性发生肺炎或缺氧症状；Ⅳ度：对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重危及生命的误吸，并有慢性肺炎或低氧血症[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析，所有数据资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者误吸情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 动态评估及干预有利于减少脑出血术后误吸的发生 要及时对脑出血患者术后误吸高危因素进行评估及护理干预。严格交班，有针对性地采取预防措施，可以减少脑出血患者误吸的发生。

3.2 动态评估及干预有利于提高护理质量 护理人员按规定的时间和方法对患者进行评估，详细了解患者诱发误吸的高危因素，从而加强了护士的工作责任感及对预防误吸的监控力度，提高了护士对误吸的观察技能，减少了吸入性肺炎发生率，提高了护理质量。

[1]张亚琴.脑出血合并肺部感染原因分析及护理[J].护士进修杂志，2012，27（10）：954.

[2]中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中化神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[3]刘伟国，杨小锋.神经外科危重症诊治指南[M].杭州：浙江大学出版社，2006：72-73.

[4]黄如训，苏镇培.脑卒中[M].北京：人民卫生出版社，2001：354-355.

[5]長谷川和子.脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用[J].中国康复理论与实践，2011，17（9）：830.

[6]高金玲，吕桂玲，宋剑，等.食物形态及吞咽姿势对脑卒中摄食-吞咽障碍患者误吸发生的观察[J].护士进修杂志，2011，26（21）：1957.

[7]王天铎.喉科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000：104-114.