儿童肱骨髁上骨折愈后肘内翻的手术治疗策略

苏 琦，周 敏，蔡俊东，辜海洋，廖春来

肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折最常见的并发症［1］。残留的畸形会使家长产生疑惑引起纠纷，也会对患儿的心理带来消极影响。2009年3月～2013年2月我科共收治18例肱骨髁上骨折愈后肘内翻畸形患儿，采用外侧入路闭合楔形截骨、克氏针内固定治疗取得满意疗效。

临床资料

1 一般资料本组18例，男性13例，女性5例;年龄6～15岁，平均9．5岁。右侧11例，左侧7例。所有病例均有肱骨髁上骨折病史，其中行走或跑步摔伤11例，坠落伤4例，骑自行车摔伤3例。手术时间距骨折时间4个月～3．5年，平均1．4年。4例曾行切开复位克氏针内固定术，其余14例行闭合复位石膏或夹板外固定。术前肘内翻角度18°～40°，平均26．9°;肘关节屈伸及前臂旋转功能均无明显受限，均无血管、神经等并发症。

2 手术方法采用臂丛麻醉，不配合时加用基础麻醉。取肘外侧切口，沿肱骨外髁棘作一长约5cm手术切口，沿肱三头肌和肱桡肌之间的肌间隙，将肱桡肌、桡神经向内侧牵开，骨膜下剥离肱骨下1/3至鹰嘴窝上缘，以显露肱骨的前、后、外侧面，不要损伤关节囊。按术前设计的截骨角度在鹰嘴窝上1～2cm平行关节线作远端截骨，近端截骨线向尺侧、远端斜行，使两截骨线相交于尺侧皮质，但保留内侧骨膜及皮质的完整性，取出楔形骨块伸直肘关节，手掌向上，将前臂逐渐外展对合截骨面，2枚克氏针分别从肱骨内、外上髁钻入交叉固定。术中透视并与健侧对比，确认肘关节提携角已纠正、外观满意。否则重新复位、固定。

3 术后处理术后肘关节屈曲90°石膏托固定3周，期间指导患儿行主动握拳、松拳活动及腕关节屈伸活动;术后3周后拆除石膏托逐步行肘关节屈伸、前臂旋转功能锻炼;术后12周复查X线片，根据截骨愈合情况拔出克氏针;拔出克氏针后即可主动活动肘关节，待针眼愈合后增强肘功能锻炼，并开始提、举轻物。

4 结果本组18例均获7个月～4年随访。随访病例均在8～12周获得临床愈合，无感染、血管神经损伤、骨骺损伤、截骨不连、残留肘内翻、外翻畸形等并发症。根据美国特种外科医院(HSS)肘关节功能评分［2］进行综合评分:优14例，良4例;优良率100%。典型病例见图1。

图1 患者女性，8岁

讨 论

多数学者认为骨折远端尺倾是肱骨髁上骨折愈后并发肘内翻的一个重要原因［3］。肱骨髁尺侧皮质的压缩、缺损，或者初次复位不良形成尺倾，均可造成肘内翻。肱骨髁上骨质扁薄，且存在前倾，骨折后如果旋转、尺偏未予纠正，加上重力及肌肉牵拉作用也会使骨折远端尺倾，造成肘内翻。分析本组13例有初次骨折复位后的X线片，均无尺偏，但11例存在明显内旋，其中8例合并5°以上的内倾，其余5例均为非手术治疗，考虑固定不牢使得骨折移位。复位后是否存在尺偏比较容易判断，也容易纠正。但因拍片体位或透视效果不佳，往往会忽略骨折远端旋转。笔者认为，要预防肘内翻应将骨折准确复位、牢固固定。尺倾必须纠正，如无法判断是否合并旋转最好采用克氏针内固定联合短期石膏托外固定。

肘内翻患儿早期肘关节的功能并没有明显受限，而手术本身会存在一定的风险。所以以往只有当出现肘关节疼痛、功能障碍或内翻＞30°时，且畸形稳定或骨骺停止发育后才考虑手术［4］。郭跃明等［1］发现40%肱骨髁上骨折并发肘内翻的病例出现了肱尺关节病理性半脱位，尺骨近端向尺神经沟偏移和滑脱，内侧关节囊挛缩，外侧关节囊拉长。因此，肘内翻不仅仅是单纯的外观问题，这些继发性病理改变会导致肘关节功能障碍，甚至疼痛。对手术适应证和时机的选择，笔者认为:(1)内翻＞15°时会影响肢体外观，对生活及社会活动有一定影响，可考虑手术;(2)对肢体形态要求非常高，要求手术矫正者;(3)手术应尽早进行，此时关节活动及形态无继发性改变，截骨端愈合能力强，肘关节功能恢复快。而且，在儿童成长期间及时纠正畸形对其心理也有积极的意义。本组18例平均内翻角26．9°，手术矫形时平均9．5岁，就诊时只要身体允许即建议手术。由于畸形都是初次治疗留下的后遗症，家长往往存在顾虑和不信任，因此在术前需同患方进行充分沟通，以取得患方的理解和信任，以免产生医患矛盾。

肱骨远端截骨矫形是治疗肘内翻唯一有效的方法，本组我们均采用单纯外侧闭合性楔形截骨克氏针交叉固定术。该术无需多平面截骨，无需额外取骨植骨。操作简单、手术时间短、创伤小，是目前最常用的术式。截骨部位、截骨量、截骨方式、固定方式及术后功能锻炼是影响手术疗效的几个关键因素。(1)截骨部位。肱骨髁上截骨选择在鹰嘴窝上1～2cm平行关节面处最为适宜。截骨靠近端，操作时皮质骨易劈裂且接触面小固定困难，愈合时间也较长;截骨靠远端则易损伤骨骺。(2)截骨量。术前均行双侧肘关节伸直位正位片，分别测量健侧的提携角和患侧的内翻角，两角度相加的值即为需纠正的角度。固定后伸肘对比双侧肘关节外观并透视对比双侧肘关节X线片，确认患侧肘关节提携角恢复、外观满意。(3)截骨方式。术中所截骨楔形底边位于肱骨桡侧，我们一般保留肱骨尺侧皮质及骨膜不完全凿断，造成青枝骨折，取出楔形骨块后以尺侧皮质为支点外展前臂对合截面。这样既保证了内侧的稳定性又减少了复位的难度，还可以防止内侧软组织、尺神经意外损伤。需要注意的是术中要有三维截骨的理念，不但要注意冠状面畸形，同时要兼顾矢状面畸形。我们发现部分患儿在肘内翻畸形的同时伴有肱骨远端前倾角减小，如果术前患侧肘关节活动正常，我们术中一般未行特殊处理;如果前倾角过小伴有肘关节屈曲受限，则截除部分前侧皮质增大前倾角，最大限度改善肘关节功能。(4)固定方式。肘内翻截骨矫形常见的内固定物包括:螺钉、钢板和克氏针。螺钉固定容易损伤肱骨远端骨骺，固定不牢靠。钢板固定牢靠，可以早期进行功能锻炼，有利于肘关节功能恢复。但肱骨远端解剖结构复杂，钢板往往需要重新塑形，增加了手术时间及手术难度。而且钢板固定需要暴露充分，桡神经医源性损伤风险高、手术切口大、骨膜剥离多、血供破坏严重，和螺钉固定一样也易损伤骨骺且需要二次手术摘除内固定物。本组均采用克氏针内固定辅助短期(3周)的石膏托外固定。儿童肘关节短期的外固定只要科学康复并不会增加关节僵硬的风险，克氏针固定操作简单、对骨骺损伤小、经济实惠且减少取内固定物的手术难度，适宜向基层推广。(5)术后康复锻炼。及时、有效、正确的康复锻炼是肘关节功能恢复的重要保证。术后早期(3周内)有石膏托外固定，主要进行上臂肌肉的等长收缩及前臂肌肉的等张收缩，以防止上臂肌肉萎缩及腕关节僵硬;中期(3～12周)截骨已有初步的连接，拆除石膏托后行主动的肘关节屈伸锻炼防止关节僵硬，康复训练以患儿不觉疼痛为度且不宜负重;晚期(12周后)截骨端一般已临床愈合，应加大肘关节主动活动，尽量使关节活动度恢复到正常范围，根据患儿情况逐步负重恢复正常生活、学习。

［1］郭跃明，王志远，邹勇根，等．肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形病理形态学分析［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(10):725-727．

［2］蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准［M］．北京:人民卫生出版社，2005:205．

［3］姜士超，倪庆宾．儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻的研究进展［J］．临床小儿外科杂志，2010，9(2):142-143．

［4］裴福兴．关节外科手术操作与技巧［M］．北京:人民卫生出版社，2008:146．