肱骨髁间骨折手术治疗方式的临床选择观察

谢仲燊，林秋喜，黄 超

肱骨髁间骨折为关节内骨折，损伤常常波及滑车等重要解剖结构，属于骨科难治性骨折之一。本研究对我院骨科2010年9月～2012年9月收治的120例肱骨髁间骨折患者的病史资料进行了回顾性分析，探讨3种手术入路的临床疗效。

临床资料

1 一般资料本组120例，根据患者的手术入路方式分为3组，每组40例。舌形瓣入路组:男性24例，女性16例;平均年龄(42．1±10．2)岁;截骨入路组:男性25例，女性15例;平均年龄(43．5±11．1)岁;两侧入路组:男性22例，女性18例;平均年龄(40．1±9．3)岁。AO/OTA分型:舌形瓣入路组(重C1型14例，C2型11例，C3型15例)，截骨入路组(C1型13例，C2型12例，C3型15例)，两侧入路组(C1型11例，C2型12例，C3型17例)。排除病理性骨折、陈旧性骨折的患者;排除合并有血管神经损伤的患者。

2 手术方法所有患者均采用臂丛麻醉。(1)肱三头肌舌形瓣入路:采用肘后正中入路，切口位置从尺骨鹰嘴尖端上方10～12cm处延伸至尺骨鹰嘴尖端下方3cm处，“V”行切开肱三头肌，将腱膜远端剥离，形成舌瓣，显露骨折断端。先固定肱骨髁间骨折，使髁间骨折转化为髁上骨折;随后复位髁上骨折并采用钢板固定。确定肘关节屈伸度和旋转活动时固定处的稳定性后修复肱三头肌，根据患者具体情况决定是否行尺神经前置。(2)尺骨鹰嘴截骨入路:采用后正中入路，切口从鹰嘴尖端上方10～12cm处向下分布呈弧形分布，主要暴露肱三头肌远端、尺骨近端以及鹰嘴。术中注意游离并保护尺神经以及肘关节内侧副韧带。显露尺鹰嘴，用摆锯在距尺骨鹰嘴远端2～3cm处截断鹰嘴，随后翻转游离的鹰嘴骨块，充分暴露肱骨骨折部位。固定方式以及后续处理同舌形瓣入路组。(3)肱三头肌两侧入路:于肘后正中取“S”切口，向两边分离皮瓣，分离并保护尺神经，随后从三头肌肌腱两侧分离并牵拉肱三头肌，显露肱骨内、外髁以及骨折处，清除血肿后屈肘90°复位，固定及后续处理同舌形瓣入路组。各手术入路见图1～3。

图1 经鹰嘴截骨入路

图2 经肱三头肌舌形瓣入路

图3 经肱三头肌两侧入路

3 观察指标统计各组患者手术时间、出血量以及术后并发症发生情况。患者手术后3个月采用改良Aitken-Rorabeck评分系统进行疗效评定。采用SPSS19．0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，当P＜0．05时，数据间差异有统计学意义。

4 结果

4.1 手术指标比较 3组比较，截骨入路组手术时间、术中出血量均显著优于舌形瓣入路组以及两侧入路组(P＜0．05)，舌形瓣入路组与两侧入路组之间差异无统计学意义(P＞0．05)。

4.2 术后肘关节功能评定情况 3组肘关节优良率比较，截骨入路组优于两侧入路组(P＜0．05)，而后者又优于舌形瓣入路组(P＜0．05)。优良率:舌形瓣入路组(47．5%)，截骨入路组(82．5%)，两侧入路组(65．0%)。

4.3 并发症比较 3组之间并发症发生率比较，组间差异无统计学意义(P＞0．05)。

讨 论

1 3种入路手术视野暴露情况经尺骨鹰嘴截骨入路暴露效果最佳［1］，术中可充分暴露肱骨滑车、肱骨内外髁、肱骨小头等重要解剖结构，手术操作方便。经肱三头肌舌形瓣入路由于尺骨鹰嘴的阻挡，手术视野暴露范围不如经尺骨鹰嘴截骨入路充分。经肱三头肌两侧入路保留了完整的伸肘装置，其暴露范围也最小。

2 3种入路预后情况经肱三头肌舌瓣入路损伤肱三头肌，破坏了患者伸肘结构的完整性，术后长时间的石膏固定易致瘢痕形成、关节黏连等，关节功能恢复不佳。经肱三头肌两侧入路人为损伤小，但其暴露范围也小，手术难度大［2］，长时间牵拉肱三头肌也会损伤肌肉，影响术后患者关节功能的恢复。经尺骨鹰嘴截骨入路避免了肱三头肌的损伤，人为地截断尺骨，虽然也损伤了伸肘装置，但其后期为骨性愈合，可早期进行功能锻炼，易于患者功能的恢复。

3 经鹰嘴截骨入路术后并发症经鹰嘴截骨入路在完成髁间骨折内固定后，需要对截骨进行复位与内固定，方法可为张力带、鹰嘴钩状钢板、解剖型锁定钢板等［3］。张力带固定虽被广泛地应用于临床且具有一定的疗效，但由于其轴向加压能力较弱，可增加截骨不愈合的概率，后期由于钢丝加压的作用可能导致局部组织坏死，克氏钉可出现松动而滑出，刺激肘关节从而引起疼痛。鹰嘴钩状钢板固定利于患者早期功能锻炼，但塑型后破坏了钢板承受应力的能力，易发生断裂;此外，鹰嘴钩状钢板还会发生螺钉退出等问题，影响骨折的对位。解剖型锁定钢板克服了普通钢板易松动的缺点，但截骨部仍可发生复位不良、延迟愈合或不愈合等问题。

对于肱骨髁间骨折患者的手术治疗，经尺骨截骨入路是较优的方法，在手术操作以及后期患者肘关节的功能恢复上都有一定的优势。在条件允许的情况下，应优先选择经尺骨截骨入路手术。

［1］昌中孝，李文庆．肱三头肌两侧入路双钢板固定治疗肱骨髁间粉碎骨折［J］．中国现代医学杂志，2011，21(4):472-474．

［2］平建锋，钱宇，孙文东，等．肱三头肌内外侧入路平行双锁定钢板治疗老年肱骨髁间骨折的疗效［J］．中国老年学杂志，2012，32(7):1375-1376．

［3］薛骏，沈爱东，徐瑞生，等．肱骨髁间骨折40例的治疗体会［J］．江苏医药，2010，36(16):1970-1971．