髋关节置换术后假体周围骨折手术方式选择及疗效观察

姚仕奋，谢惠缄，陈 民

老年人的骨质较疏松，股骨颈较脆弱，因此容易发生骨折，这对老年人的生活造成许多的不利影响，尤其股骨颈骨折后果比较严重。老年人体质比较弱，如果单纯通过骨科内固定的方法进行治疗可能会造成股骨头坏死，目前临床上对于股骨颈骨折的老年患者大多使用髋关节置换术进行处理［1］。髋关节置换术能明显缓解患者疼痛，改善患者的关节功能，但是随着髋关节置换术的日渐成熟及人工关节质量改进，临床上开展的髋关节置换手术越来越多，随之而来的髋关节置换的并发症-假体周围骨折的发生率也随着升高［2］。目前对于假体周围骨折的治疗主要通过手术方式，术式的选择要根据具体情况而定，本研究比较了不同术式的治疗效果，现汇报如下。

临床资料

1 一般资料

收集2006年4月～2013年10月我院收治的髋关节置换术后创伤所引起的假体周围骨折患者作为本研究的研究对象。纳入标准:(1)行完髋关节置换术后的患者又因创伤导致假体周围骨折的患者;(2)无手术禁忌证的患者;(3)无其他严重的可能影响本研究结果的疾病;(4)患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准:(1)孕产妇、哺乳期妇女;(2)合并有心、肝、肾功能障碍者;(3)手术禁忌证患者。符合纳入排除标准的共56例，其中男性35例，女性21例;年龄39～81岁，平均(75．8±5．3)岁。髋关节置换术后创伤导致的骨折类型参照Vancouver分类标准可分为A、B、C 3型，其中B型又可以分为B1、B2、B3型，各分型的例数为:A型13例，B1型10例，B2型15例，B3型7例，C型11例;骨折发生时间距置换术在5～60个月，平均(50．3±10．8)个月。

2 诊断标准

根据假体周围骨折发生的位置将骨折分为3型:A型，骨折位于假体近端;B型，骨折位于假体末端;C型，骨折位于假体远端［3］。

3 方法

A型骨折:所有A型骨折的患者主要是通过钢丝环扎进行治疗，根据骨折发生的时期不同选用不同的手术策略，当在扩髓时骨折应该在拔出髓腔锉后进行环扎，如果在假肢进入人体时骨折，随着骨折的种类和裂缝的大小分别进行不同的处理，裂缝＜1mm的不完全骨折则在假体存在的情况下进行环扎，裂缝＞1mm时则取出假体后再进行环扎［4］(图1)。

图1 患者，男性，46岁。髋关节置换术后摔伤致假体骨析。术前、术后X线片

B型骨折:一般发生在股骨远端，情况比较复杂，因此手术过程中要对骨折远端的情况进行了解，进而扩大切口使骨折远端暴露于术者的视野中，对于假体没有发生损害及破坏的骨折可以直接进行钢丝环扎，如果骨折稳定，而且骨折未累及股骨近端，进行非手术治疗。如果患者显示严重的骨质疏松状况，可以使用经修改的与股骨外形相符合的异体骨板进行固定，然后将疏松的骨质填充空隙。如果骨折属于粉碎性骨折，情况比较严重，可使用髓腔锉帮助骨折复位，并更换远端固定的长柄假体(图2)。

图2 患者，男性，43岁。髋关节置换术后摔伤致假体股骨骨折。术前、术后X线片

C型骨折:以锁定螺钉及股骨远端LISS板对复位后的骨折组织实施固定(图3)。

图3 患者，男性，51岁。髋关节置换术后跌伤致股骨远端骨折。术前、术后X线片

术后常规给予抗生素进行抗菌治疗消炎止痛，同时给予负压引流、止血等，按照不同患者的具体情况制定具体的康复训练。

4 观察指标

术后对患者进行随访，并记录3种类型的手术进行时间、患侧髋关节Harris评分，评判标准如下:患者的疼痛程度;日常活动影响程度;步态;行走情况及行走距离;骨折部位畸形情况及活动范围等进行综合评分，满分100分;骨折部位的疼痛模拟评分(VAS)，评分标准如下:术后无疼痛感记为0分;术后轻微疼痛感记为2分;术后中度疼痛感记为4分;术后疼痛剧烈记为6分;记录患者手术中的出血量及骨折愈合的时间。

5 统计学处理

将所有数据经SPSS17．0统计软件录入并进行统计学分析。定量资料的描述采用(±s)，配对资料的分析采用配对t检验，多组资料的分析采用方差分析;定性资料的描述采用百分比，分析采用χ2检验;P＜0．05表示差异有统计学意义，P＞0．05表示差异无统计学意义。

结 果

1 不同类型骨折治疗后的临床疗效比较

术后对患者随访6～60个月，平均随访时间(48．7±8．5)个月。A、B、C型的VAS评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(t=6．630、10．756、5．738，P=0．000)，治疗后评分低于治疗前;Harris评分与治疗前比较，差异有统计学意义(t=36．290、57．814、33．164，P=0．000)，治疗后高于治疗前;三组的VAS评分经方差分析，差异有统计学意义(F=13．581，P=0．012)，两两比较，A型优于B、C型(P＜0．05)，B、C型无差异(P＞0．05);三组的Harris评分经方差分析，差异有统计学意义(F=8．632，P=0．006)，两两比较，A型优于B、C型(P＜0．05)，B、C型无差异(P＞0．05)，见表1。

2 不同类型的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间的比较

三种骨折类型的手术时间分别为(2．2±0．5)h、(2．6±0．6)h、(3．2±0．5)h，三组差异有统计学意义(F=13．186，P=0．011)，两两比较，A型手术时间少于B、C型(P＜0．05或0．01);骨折愈合时间经方差分析，差异有统计学意义(F=9．835，P=0．009)，两两比较，A型愈合时间少于B、C型(P＜0．05或0．01)，见表2。

表1 不同类型骨折治疗后的临床疗效比较(±s)

表1 不同类型骨折治疗后的临床疗效比较(±s)

两两比较，A型与B、C型比较:*P＜0．05

?

表2 不同类型的手术时间、骨折愈合时间的比较(±s)

表2 不同类型的手术时间、骨折愈合时间的比较(±s)

A型与B、C型比较:*P＜0．05或0．01

?

讨 论

老年人身体状况较差，骨质比较疏松，当发生股骨颈骨折后，血液供应不足，容易导致老年人股骨头坏死，以至于对于老年人股骨颈骨折进行非手术治疗效果不是很理想［5］。目前随着人工材料的发展，人工髋关节技术的提高以及髋关节置换技术在临床上日渐成熟，人工髋关节置换成为老年人股骨颈骨折的主要治疗方式［6］。但是置入的假体很脆弱，容易在术后又因为创伤的原因而再次发生假体周围骨折，并且随着髋关节置换术实施的数量的增多，假体周围骨折的发生率也逐渐升高。

在进行髋关节置换术后，很多原因可能会导致再次发生假体周围骨折，假体周围骨折发生的原因包括:在髋关节复位时医师不讲究技巧，应用蛮力把假体置入髋关节臼中［7］，导致假体不适用，最终容易再次发生破坏;对于老年患者骨质疏松比较严重，如果还并发其他的关节疾病，很可能因为不适当的外力作用使假体周围再次发生骨折［8］。根据假体周围骨折发生的部位可以将骨折分为3型，其中A型，骨折位于假体近端;B型，骨折位于假体末端;C型，骨折位于假体远端。

不同类型的假体周围骨折在治疗时具有不同的治疗策略，但是假体周围骨折的治疗目标是相同的，即在骨折发生的早期使骨折进行骨性愈合，使股骨保持正常的长度和解剖力线，尽量使置入的假肢能够正常使用［9］。我们对不同骨折类型的患者手术后的治疗效果进行了比较，术后对患者随访6～60个月，A、B、C型的VAS评分和Harris评分与治疗前比较，差异均有统计学意义，说明3种类型的假体周围骨折在患者身体状况允许的情况下进行手术治疗，症状都能得到明显的改善。但是3种不同类型的骨折症状改善的程度不同，其中A型骨折改善程度明显较其它两型效果好，原因可能是A型骨折发生在股骨近端，暴露于手术视野中，能准确清晰的发现，而且位置较容易固定，因此效果较好［10］。在发现A型骨折后应该使用透射装置查看是否存在股骨远端骨折，以免遗漏病情，影响假体安装的成功率。不同类型的骨折在手术处理的过程中具有不同的困难程度，可能在术中处理时手术时间、骨折愈合时间也会存在差异。我们的研究显示3种骨折手术中出血量和愈合时间存在显著的差异，其中A型骨折的术中出血量明显低于B、C型骨折患者，同时A型骨折的愈合时间也少于B、C型骨折。

总之，在髋关节置换术后很容易再次发生假体周围骨折，根据标准对假体周围骨折进行分类，并根据患者的具体情况采用不同的治疗策略，对于患者的骨折的愈合及假体的稳定具有重要作用。

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