限制性液体复苏治疗创伤失血性休克疗效Meta分析

冯筑生，范颖楠，尹 文

限制性液体复苏(又称低压复苏或延迟复苏)是治疗创伤失血性休克患者的一种可选的液体复苏方式。20多年的研究发现将出血未控制的失血性休克患者的收缩压恢复至正常水平，会减少凝血因子、稀释血液、扰乱初始血液凝集过程，从而增加出血量［1］。这些研究成果导致了对于这类休克患者的液体复苏转向限制性液体复苏，旨在维持重要脏器灌注，避免血管内高压增加再出血风险和扰乱早期血小板纤维蛋白凝集［2］，但对于出血未控制的失血性休克患者采用限制性液体复苏目前尚有诸多争论。本文采用Meta分析的方法对限制性液体复苏和常规液体复苏的疗效进行比较。

资料与方法

1 研究资料

检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect数据库中收录的限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的相关文献，需要时在相关全文数据库索取全文。

2 检索方法

2.1 检索范围 计算机检索CBM(1990～2012)、CNKI(1990～2013)、PubMed(1975～2014)、Embase(1975～2014)、The Cochrane Library(1980～2014)、OvidSP(1989～2014)和ScienceDirect(1964～2014)中收录的相关文献。

2.2 检索策略 以限制性液体复苏、低压复苏、延迟复苏在CBM、CNKI中进行关键词、摘要、中文标题(题名)等联合检索。以limited fluid resuscitation，hypotensive resuscitation，delayed resuscitation在PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect数据库中进行KeyWord(s)、Abstract、Title、Text Word(s)等联合检索。

3 纳入标准和排除标准

3.1 纳入标准 比较限制性液体复苏与常规液体复苏治疗创伤失血性休克疗效的随机对照临床试验。

3.2 排除标准 综述、个案报道、摘要、动物试验、实验室研究、回顾性研究、重复发表的文献，研究对象为孕妇、婴幼儿或颅脑创伤患者、比较限制性液体复苏与常规液体复苏治疗创伤失血性休克疗效的非随机对照临床试验及限制性液体复苏治疗感染性休克、烧伤休克的研究。

4 文献的筛选和质量评价

由2名评价员按照纳入和排除标准独立完成，首先阅读题目及摘要，对于符合研究标准的文献进行全文获取和阅读分析。文献的质量评价采用改良Jadad量表(1～3分为低质量，4～7分为高质量)，评价项目包括:(1)随机序列的产生;(2)随机化隐藏;(3)盲法;(4)退出与随访。对于有争议的文献，由双方讨论达成一致，未达成一致的由第三方进行仲裁。

5 测量指标

测量指标为死亡率。

6 数据提取

2名评价员从入选的文章中独立提取相关数据，包括研究设计的类型、对象特征、治疗方案及测量结果。

7 统计学整理和分析

采用Review Manager 5．1进行数据整理和分析，分别计算各独立研究的效应值、权重，效应值采用RR及95%CI可信区间。采用I2对各研究异质性进行检验，＞50%认为存在明显异质性。根据异质性大小选择采用固定效应模型或随机效应模型合并效应值，对合并后的值进行统计检验和推断，用森林图描述分析结果。

结 果

1 检索结果

最初从CBM、CNKI、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect数据库中分别检索出文献563篇、531篇、205篇、236篇、136篇、433篇和454篇，按照纳入、排除标准，剔除重复的文献，可能符合纳入标准的文献4篇［3-6］，阅读全文后发现，Bickell等［5］的研究是Martin等［6］的后续研究，3篇［3-5］文献共796例患者基本符合纳入标准。3篇研究文献的特征见表1。

2 文章质量评价

3篇文献按照改良Jadad量表评分见表2，3篇文献中1篇为高质量(4分)，2篇文献为低质量，分别为2分、0分，经分析Bickell等［5］的研究为临床对照试验。

3 Meta 分析结果

限制性液体复苏与常规液体复苏死亡率比较:(1)将3项研究分为随机对照试验和临床对照试验两亚组后，各亚组的两组间差异无统计学意义(P分别为0．62和0．05)，结果分析见图1。(2)将Bickell等［5］的临床对照试验剔除后，两项随机对照试验死亡率Meta结果分析见图2，各研究间无异质性(P=0．78)，采用固定效应模型，两组间差异无统计学意义［RR=0．85，95%CI(0．45，1．60);P=0．62］。

表1 限制性液体复苏随机对照临床试验特征

表2 限制性液体复苏随机对照临床试验改良Jadad量表评分

图1 限制性液体复苏治疗创伤失血性休克疗效前瞻性平行对照临床试验综述森林图

图2 限制性液体复苏治疗创伤失血性休克随机对照临床试验综述森林图

讨 论

1 治疗效果评价

最终共纳入2个随机对照试验，共200例患者，实验数偏少，总样本量偏小，敏感性高，存在一定偏倚，需要不断累积新的随机对照临床试验以增加结论的可靠性。根据目前文献资料，限制性液体复苏与常规液体复苏治疗创伤失血性休克，死亡率无明显差异，这与国内众多限制性液体复苏的回顾性分析及很多国内外动物试验的结果不太一致。

2 问题与改进措施

限制性液体复苏与常规液体复苏治疗创伤失血性休克的疗效比较，国内绝大部分的临床研究为回顾性研究，尚无规范的随机对照临床试验相关报道，国外仅有2篇［3-4］，今后研究限制性液体复苏治疗创伤失血性休克需要改进的方面有:(1)努力开展前瞻性的随机对照临床试验;(2)加强试验随机序列的产生、随机化隐藏、退出和失访等方面的控制以提高随机对照试验质量;(3)进一步探索动物实验和临床应用之间的联系和区别;(4)加强各急救中心的沟通合作，提高创伤失血性休克的临床研究和救治水平。

3 本系统评价意义和不足

随着循证医学的重要性逐渐被认识，国内外每年有大量Meta分析文章发表，但针对限制性液体复苏治疗创伤失血性休克的Meta分析，国内外尚未见报道。本文的意义在于开创了运用循证医学方法研究限制性液体复苏临床运用的先河。受限于纳入文献数目，本文的结论敏感性高，且只关注了死亡率一项指标，但我们将持续关注后续限制性液体复苏的随机对照试验，不断地将更多设计科学、严密、合理的前瞻性随机对照临床试验纳入研究，运用循证医学证据对限制性液体复苏临床运用的适应证和禁忌证、液体选择、压力维持水平、液体输入速度、温度控制、指标检测、个体化应运、并发症、治疗效果等多个方面进行综合评价，为临床救治创伤失血性休克患者提供有力的循证医学证据。

［1］Duke MD，Guidry C，Guice J，et al．Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation:time for adaptation［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(3):674-678．

［2］Metzger A，Rees J，Segal N，et al．“Fluidless”resuscitation with permissive hypotension via impedance threshold device therapy compared with normal saline resuscitation in a porcine model of severe hemorrhage［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75(2):S203-209．

［3］Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al．Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］．JTrauma，2011，70(3):652-663．

［4］Dutton RP，Mackenzie CF，Scalea TM．Hypotensive resuscitation during active hemorrhage:impact on in-hospital mortality［J］．JTrauma，2002，52(6):1141-1146．

［5］Bickell WH，Wall MJ，Pepe PE，et al．Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries［J］．N Engl J Med，1994，331(17):1105-1109．

［6］Martin RR，Bickell WH，Pepe PE，et al．Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury:a preliminary report［J］．JTrauma，1992，33(3):354-362．