管状胃食管颈部分层吻合法在食管癌手术中的应用

张 霖，付茂勇，田 东(川北医学院附属医院胸心外科，南充 637000)

食管癌的手术方法方式很多，有经左胸或经右胸入路胸内吻合，颈胸腹三切口等方法行食管癌根治术。食管癌根治术中食管重建，胃是最常用的替代器官，优点是血供良好，取材方便，手术操作简单。缺点是胃的长度有限，提升到颈部甚至咽部进行吻合时会产生张力，不利于吻合口的愈合。而且术后胸胃扩张占据胸腔，影响心、肺功能。管状胃可有效预防或减少术后并发症，为了减少患者创伤，降低并发症的发生率，提高疗效，改善生存质量，2009-07～2012-02我们应用管状胃在颈部行管状胃-食管分层吻合法治疗食管癌184例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共184例，为我院2009-07～2012-02的食管癌根治术患者，其中男123例，女61例;年龄38-81岁。食管胸下段癌46例，食管胸中段癌113例，食管胸上段癌25例。患者均经胃镜、食管钡餐造影检查及食管病理活检确诊，手术后病理报告全部为鳞癌。手术后分期(1997年UICC TNM分期标准)Tis 3例、Ⅰ期17例、Ⅱa期43例、Ⅱb期89例、Ⅲ 期32例。

1.2 手术方式

1.2.1 手术径路 所有食管胸中、下段癌均采用左胸第5肋间后外侧切口径路及左侧胸锁乳突肌内侧缘切口完成手术。所有食管胸上段癌采用右胸4肋间前外侧、上腹正中、左侧胸锁乳突肌内侧缘三切口。

1.2.2 手术方法 ①中、下段食管癌经左胸游离胃及食管，上段食管癌经右胸及腹部游离胃及食管。②管状胃的制作:于贲门上方横断贲门，缝合关闭贲门残端，并切断胃右动脉近端的2-3支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切除多余的大网膜。管状胃的制作一般取胃小弯胃角处(或胃大弯侧距离贲门约5 cm处)为起点即可保证长度，以切割缝合器自该处取垂直切开小弯侧胃体约3 cm，顺小弯侧依次仍以切割缝合器向近端切割，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门，注意保留胃底部，以便保证管状胃的有效长度，管状胃宽度4-6 cm［1］。切割缝合器切割的起始部以及两钉之间作“8”字全层缝合加固。之后切缘用4-0可吸收线连续浆肌层包埋，制成一管径约3 cm、长度约15-25 cm的管状胃。③管状胃食管颈部端侧分层吻合:吻合时先在胃大弯最高处缝合2针4号丝线，牵引丝线并用手辅助上提管状胃至颈部，牵引丝线提起胃壁，三叶钳固定吻合的胃端与食管端。剪开直径约15-18 mm胃浆肌层;同法剪开食管肌层，肌层回缩，让食管黏膜延长15 mm，0号丝线行后壁胃浆肌层与食管肌层间断缝合6-8针，剪开直径约15 mm胃壁黏膜，延长胃壁黏膜约15 mm;再切断食管，并保持食管黏膜较肌层长15 mm;用4-0可吸收线做食管黏膜与胃黏膜的连续缝合以完成后壁黏膜层的吻合，取走三叶钳，用4-0可吸收线做食管黏膜与胃黏膜的连续缝合以完成前壁黏膜层的吻合，再用0号丝线完成吻合口前壁浆肌层的缝合。肌层黏膜单层缝合，胃食管针距分别为4 mm及3 mm。放入胃肠减压管和十二指肠营养管。

1.2.3 术后处理 术后如果无活动性出血，应用低分子肝素钙抗凝，以保证吻合口两端的血供，并防止肺栓塞。术后第2天从十二指肠营养管管饲肠内营养液。

2 结果

本组184例病人中，全组病例皆手术切除，无手术后3月内死亡患者;住院天数8-27 d，平均(10.5±1.5)d。术后共随访 109 例患者，失随访75例，随访时间3-31个月，平均11个月;术后3个月复查胃镜、钡餐及胸部X线，未发现胸胃综合征及反流性食管炎，3例出现吻合口狭窄;随访期内未见肿瘤复发及远处转移，无死亡发生。并发症发生率见表1。

表1 109例患者术后并发症发生率Table 1 Incidence of postoperative com plications in 109 followed-up cases

3 讨论

食管癌手术后上消化道重建的并发症包括:吻合口瘘、吻合口严重狭窄及重度返流等。长期以来胃是食管最常用的替代器官，但术后留置于胸膜腔的胃扩张对呼吸功能的影响显而易见，该手术由于改变了消化道的解剖结构，对患者消化道生理功能影响较大，因此选择一种更符合生理解剖，又能减少并发症的术式对于患者术后的康复以及生活质量极为重要［2］。这些问题是众多胸外科医生长期研究及努力的方向。赵雍凡等［3］认为吻合术式与瘘的发生有密切关系，且认为吻合口狭窄的发生与吻合口部血运欠佳，感染，端端吻合包埋或套入过紧，黏膜对合不齐，器械吻合过度损伤组织等多种因素有关。管状胃食管颈部端侧分层吻合法能有效解决上消化道重建的并发症［4］。该术式有以下特点，总结如下。

3.1 颈部分层吻合法的优点

①胃食管肌层黏膜分层吻合保持了吻合口层次分明的良好对合，黏膜封闭良好以及断端的良好血运，而且吻合口逢线不在同一平面，前壁不作浆肌层包埋缝合，不易形成瘢痕狭窄，即使形成轻度狭窄，也易于扩张，能有效减少吻合口瘘和狭窄的发生。解晨浩等［5］动物实验指出，食管胃分层吻合法吻合口愈合质量高，其细胞增生和细胞因子表达有利于一期愈合。②颈部吻合时暴露充分，三叶钳的使用让分层吻合更加容易，并且每一针都是在直视下完成，让吻合更加安全、可靠。③在颈部作吻合可以做到食管的次全切除，解决了食管癌卫星病灶或多点起源［6］的问题。④颈部吻合口出现瘘后更容易处理［7］，经过切口敞开换药、肠内营养等治疗后就能治愈［8］，很少出现瘘口漏出的胃内容物反流入胸腔，从而避免中毒性休克和全身衰竭。

3.2 管状胃的优点

管状胃可以满足颈部吻合时所需胃的长度，能有效地避免吻合后张力过大的问题发生［9］。通过对本组患者的观察发现，管状胃能延长残胃5-8 cm。有研究表明，管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门部胃组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加，Tabira等［10］比较了全胃和管状胃代食管的吻合口血流率，全胃是 14.7 ml/min，管状胃是 13.9 ml/min，二者无明显差异，说明管状胃的血运是充分的。由于胃长度足够，血运充分，吻合时操作方便，吻合后管状胃张力不高，因此也降低了吻合口瘘的发生。管状胃可有效预防或减少胸胃综合征、返流性食管炎、胸胃漏等并发症的发生，有文献报道食管癌术后胸胃综合征发生率高达0.92%-4.90%［11］，而反流性食管炎发生率高达36.0%，严重影响患者术后生活质量［12］。因此，采用更接近生理机制的管状胃替代传统胸腔胃为减少上述并发症提供了可能。分析其原因可能为:①管状胃在解剖上更接近生理食管;管状胃内容积小，胃壁的顺应性低，胃排空时间短;当胃内充满食物时，胃壁扩张受限，胃内压力高，易于产生胃排空作用，可有效防止胃潴留、胆汁反流和反流性食管炎。②切除部分胃小弯后胃黏膜泌酸面积减少，减少胃食管反流及吻合口溃疡的发生［13］。③管状胃体积小，胃体没有扩张的空间，占据胸腔容积小，肺不受挤压，对心、肺系统干扰轻，能有效预防和减少心、肺并发症的发生［14］。

综上所述，食管癌切除术后用管状胃来代替食管与颈段食管分层吻合这一方法安全、可靠，容易操作，与传统方法相比具有一定的优势，在食管重建中是一种可以选择的方法。

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