抗中性粒细胞胞浆抗体与狼疮性肾炎活动性探讨

西安市第五医院风湿科（西安710082）

石胜彬△ 杜娟丽▲ 王汉民＃ 孙世仁＃ 张 鹏

抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身免疫性抗体，在诊断系统性血管炎方面有非常重要的临床意义。狼疮性肾炎（Lupusnephritis，LN）是系统性红斑狼疮病变累及肾脏后出现的因免疫功能紊乱及细胞因子介导的自身免疫性病变，病理特点与系统性血管炎相似，以免疫复合物沉积、微血栓形成和血管壁纤维素样坏死等为特点，并引起肾小球及肾间质的微血管病理变化，如原发性小血管炎和坏死性新月体肾炎等，同属于系统性血管炎病理改变的范畴［1］。本研究则通过分析ANCA在LN患者各病理分型中的阳性率与LN患者的肾脏病理评分及SLEDAI2000评分系统的关系，以探讨ANCA在评价狼疮性肾炎肾脏受损程度和病情活动方面的诊疗意义。

资料与方法

1 临床资料 选择2011年1月至2013年6月第四军医大学西京医院和西安市第五医院经临床确诊的LN住院患者220例，均行经皮肾活检、光镜、免疫荧光和电镜检查。其中男14例，平均年龄34．00±18．19岁，女206例，平均年龄33．47±11．35岁。所有患者均符合2010年美国风湿病学会（ARA）修定的系统性红斑狼疮的诊断标准，同时均有不同程度的肾脏损害表现，如蛋白尿、血尿或伴有肾功能不全等。

2 方 法

2．1 临床观察：肾外表现：皮肤、外周关节痛、浆膜炎、心血管系统、呼吸系统、血液系统及神经系统病变等临床表现，分为隐匿性肾炎型、肾炎综合征型、肾病综合征型和肾功能不全型等。

2．2 实验室检查：血生化、血沉、24h尿蛋白定量、血尿β2微球蛋白、风湿三项、免疫球蛋白、补体、ANCA等项目。

2．3 肾脏病理检查及病理活动性评价：220例患者在住院1周内行经皮肾活检，常规行光镜、免疫荧光、电镜检查。肾脏病理学分型按照2003年国际肾脏学会／肾脏病理学会（ISN／RPS）修订的标准执行［2］：I型即正常或轻微病变型、Ⅱ型即系膜病变型、Ⅲ型即局灶增殖型、Ⅳ型为弥漫增殖型、Ⅴ型为膜性病变型、Ⅵ型为肾小球硬化型。肾脏病理急性活动指数采用Austin等［3］1984年提出的计分方法。对多种病理学征象采用半定量计数，进行活动性指数（AI）评分。

2．4 临床活动性评价：采用SLEDAI2000计分方法。SLEDAI2000评分系统包括九个器官系统的24项临床指标［4］。记分分级：＜8分为轻度活动，9～12分为中度活动，＞12分为重度活动。

结 果

1 LN各病理类型ANCA阳性率结果 在220例LN患者中，ANCA总阳性率为13．6%，而各型LN中以Ⅳ型LN的ANCA阳性率最高（32．1%），Ⅲ型LN的ANCA阳性率次之（16．0%），Ⅳ型LN的ANCA阳性率与Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型LN比较有显著性差异（P＜0．05）。Ⅰ、Ⅵ型LN未检测出ANCA阳性病例。

2 LN各病理类型ANCA阳性率与肾脏病理评分及临床活动性评分的关系 见附表。①肾脏病理评分结果显示：LN的半定量评分与病理类型有一定对应关系，在 AI评分中以Ⅳ型评分较高（7．23±0．394分），Ⅲ型次之（5．12±0．488分），Ⅳ型和各型之间均有显著性差异（P＜0．01）。而在ANCA阳性的Ⅳ型LN中AI评分约为7～8分，ANCA阴性的Ⅳ型LN中AI评分约为6～7分，二者比较无显著性差异（P＞0．05）。②Ⅳ型在SLEDAI2000评分系统中评分较高（12～20分），其次为Ⅵ型，且与AI相关性好。Ⅳ型SLEDAI2000评分与Ⅰ和Ⅱ型SLEDAI2000评分之间比较有显著性差异（P＜0．05），而在ANCA阳性的Ⅳ型LN中SLEDAI2000评分为15～20分，ANCA阴性的Ⅳ型LN中SLEDAI2000评分为12～17分，二者比较无显著性差异（P＞0．05）。

附表 LN各病理类型ANCA阳性率与肾脏病理评分AI及SLEDAI2000评分结果

讨 论

LN的病理学特点以肾小球免疫复合物沉积、基底膜增厚、新月体形成和肾小球硬化等病变为主，是SLE病变累及肾脏后出现的一系列自身免疫性病理改变，病变过程复杂多样，与系统性血管炎相似，同属免疫功能紊乱、细胞因子介导的血管炎改变。ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身免疫性抗体，其抗原成分包括蛋白水解酶、髓过氧化物酶、溶菌酶等，它对于系统性小血管炎的诊断具有一定的诊断价值［5］。p－ANCA的主要靶抗原是髓过氧化物酶（MPO），临床多见于坏死性新月体肾炎、抗肾小球基底膜病、多动脉炎、系统性红斑狼疮等。c－ANCA识别的抗原主要是蛋白水解酶3（PR3），临床多见于韦格纳肉芽肿和多发性微动脉炎。国外学者研究发现ANCA参与了SLE活动期血管病变过程，可能与其介导中性粒细胞活化、激活中性粒细胞致脱颗粒反应，并释放大量氧自由基和部分蛋白水解酶，从而损伤血管内皮细胞，参与细胞免疫和体液免疫等作用有关［6］。本研究显示：在LN中合并ANCA阳性的以Ⅳ型最多，其阳性率与其他病理类型的LN存在明显差异，且以p－ANCA居多，可能与ANCA相关寡免疫复合物在肾脏沉积促使新月体形成及肾小管间质病变有关，提示ANCA在一定程度上反映了Ⅳ型LN的病理特点。合并ANCA阳性率较高的Ⅳ型LN，SLEDAI2000评分和AI值均高于其他病理类型LN，表明ANCA阳性的LN患者，肾小球血管壁损伤较重，以弥漫增殖型病变为主，多提示病情较重，而ANCA阴性的LN患者多提示肾脏病变可能较轻，或者肾脏慢性损害已不可逆，与国外文献报道一致。由于LN临床表现及病理改变多样复杂多变，病情轻重不一，本研究通过对ANCA在LN患者肾脏病理类型之间阳性率的比较，分析ANCA在评估LN肾脏损害活动性指标及临床活动性评分的意义，结果表明：LN患者在一定程度上可通过检测ANCA的阳性率客观的判断LN肾脏病理损害的程度及评估SLE的病情活动性，为制定合理有效的诊疗方案提供一定的依据。

［1］ 王海燕．肾脏病学［M］．北京：人民卫生出版社，1996：861－881．

［2］ Weening JJ，Schwartz MM．The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematousus revisitied［J］．Kidney Int，2004，65：521－530．

［3］ Urowitz MB，Gladman DD．The lupus activity criteria cont［J］．Rheum，1984，11：783－785．

［4］ Bombardier C，Gladman DD，Urowtz MB，et al．A Disease activity index for lupus Patients，the committee on prognosis studies in SLE ［J］．ArthritisRheum，1992，35：630－631．

［5］ 肖 红．ANCA相关性小血管炎发病机制的研究［J］．临床肾脏病杂志，2008，（5）：196－200．

［6］ Calamia KT，Balabanova M，Vasculitis in systemic lupus erythematosis［J］．Clin Dermatol，2004，22（2）：148－156．