前列腺增生合并输尿管结石微创治疗93例临床观察

西安黄河医院（西安710043） 杜鹤宁

收集2010年3月至2014年2月我们观察的前列腺增生合并输尿管结石93例，用两种不同方法进行治疗，先分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集前列腺增生合并输尿管结石93例，年龄55～78岁；其中，前列腺增生I度24例，Ⅱ度38例，Ⅲ度31例；输尿管结石单侧64例，双侧输尿管结石29例；输尿管上段结石24例，中段40例，下段29例；结石大小0．4cm×0．6cm～2．0cm×2．3cm；合并慢性支气管炎12例，高血压病8例，脑梗死6例，冠心病4例。所有患者术前均行手术耐受性评估能够耐受手术。93例均经B超、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影（IVP）和CT检查作出诊断，排除严重感染，严重肾功能不全、孤立肾、肾积水、泌尿系畸形、肾输尿管手术史。

2 分组及治疗 根据治疗方法的不同分为两组，A组48例行经尿道前列腺等离子汽化电切术同期联合经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗，B组45例采用经尿道前列腺电气化术及钬激光碎石术同期手术治疗，两组患者年龄、结石大小、前列腺体积、IPSS评分比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。具体步骤：A组先采用输尿管镜下气压弹道碎石，上段结石用套石篮固定结石，碎石成功后置“J”管；再行经尿道前列腺等离子汽化电切术。若前列腺中叶、侧叶增生明显，输尿管进镜困难者可先行前列腺等离子汽化电切术，然后再行输尿管镜下气压弹道碎石术。B组从尿道外口往膀胱内插入 Wolf F 8．0－9．8硬输尿管镜，找到输尿管口后，往输尿管内插入F4输尿管导管，沿导管插入输尿管镜达结石位置，尽量调小冲水压力及流量，从操作孔内插人钬激光传导光纤并抵住结石，发射钬激光将结石逐渐击碎成粉末状或直径＜0．3cm石屑。发生结石移位则用套石篮将结石套住再继续碎石，术中常规留置双“J”管。碎石成功后退出输尿管镜，插入前列腺电气化镜，以铲状汽化电极由膀胱颈向精阜方向分段汽化切除前列腺增生组织。

3 统计学方法 用SPSS 11．0统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

4 结 果 两组手术均一次成功。A组平均手术时间80．5min，无大出血、电切综合征等并发症；B组平均手术时间76．8min，无明显出血，未发生血块阻塞或继发性大出血，3例有不同程度的尿频、尿急和尿痛，经对症治疗好转。两组术后均留置尿管3～5d，住院5～7d，术后1个月后复查KUB或B超显示排尿通畅，结石均排净，取出双“J”管，无尿道狭窄或其他并发症发生。6个月后随访，结果显示两组治疗后国际前列腺症状评分（IPSS）评分、生活质量评分（QOL）评分、最大尿流率（MFR）及残余尿量（RU）均优越于治疗前（P＜0．05），提示两组治疗疗效确切；而治疗后A组I PSS评分、QOL 评分优越于 B 组 （P＜0．05），MFR、RU比较无显著性差异（P＞0．05），见附表。

附表 两组方法治疗6个月后随访结果

讨 论

经尿道前列腺电切术（TURP），尤其是当患者年龄较大、合并有心、肺等严重疾病时是临床上治疗良性前列腺增生的黄金标准。经输尿管镜气压弹道碎石（URSL）具有手术时间短、碎石能力强、容易操作、安全等特点，临床已广泛使用。但对于前列腺增生患者合并输尿管结石，能否同期行腔镜下治疗却有不同认识。有研究认为，前列腺增生是输尿管镜手术的相对禁忌证［1］，因为增生的前列腺腺体使膀胱颈抬高，输尿管镜的进镜方向较正常状态发生改变，输尿管镜上行困难，不易到达输尿管上段且易发生输尿管穿孔等并发症，若增生的腺体严重凸向膀胱，则可使输尿管口位置和开口方向发生改变，造成寻找输尿管口困难或引导导丝不能置人输尿管内［2］。但随着前列腺电切术和输尿管镜术操作经验的丰富，以及新一代输尿管镜镜体细且有一定弹性，稍弯曲而不会改变视野形状，使同期施行前列腺电切术和输尿管镜术成为可能［3］。

临床常用微创治疗前列腺增生的方法有经尿道前列腺汽化电切术、经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺等离子汽化电切术以及绿激光汽化术等，治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜下气压弹道碎石术、钬激光碎石术等。本研究48例采用经尿道前列腺等离子汽化电切术同期联合经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术，45例采用经尿道前列腺电气化术（TUVP）同期联合钬激光碎石术治治疗，两组手术均一次成功，疗效确切。6个月后随访结果显示，治疗后IPSS评分、QOL评分、MFR、RU均优越于治疗前，治疗后A组IPSS评分、QOL评分优越于B组，MFR、RU比较无显著性差异。两组均无尿道狭窄或其他并发症发生。

本组经尿道前列腺等离子汽化电切术使用生理盐水冲洗，不需负极板，止血效果好，没有出现术中大出血及术后继发性大出血。同时，我们采用输尿管镜下气压弹道碎石，碎石成功率较高。两种术式同时应用时，应以先行输尿管镜下气压弹道碎石为宜，遇到侧叶、中叶增生明显者，可经侧叶、中叶间沟进入输尿管镜继而插入输尿管，如前列腺增生特别明显且向膀胱内突出，插输尿管镜有困难时，可先行前列腺等离子汽化电切，并仔细止血后再行输尿管镜下气压弹道碎石术。本组45例采用TUVP同期联合钬激光碎石术治疗，碎石过程中出血少甚至不出血，手术视野清晰，故碎石后不影响TUVP手术操作。TUVP时采用汽化切割电极快速切除前列腺组织，最后用电切襻修整创面和前列腺尖部，使创面光滑平整，切除完毕后仔细电凝止血。对高龄或巨大前列腺患者，不必强求切缘达外科包膜，只要形成一个较大的通道，能让患者恢复较为满意的排尿功能即可，以免因手术时间过长或外科包膜损伤导致电切综合征、大出血或冲洗液外漏等并发症发生［4］。

本研究提示应首选经尿道前列腺等离子汽化电切术同期联合经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗。治疗后等离子汽化联合气压弹道碎石术IPSS评分、QOL评分优越于电气化术联合钬激光碎石术有待进一步研究。

［1］ 刘士贵，杨为民，吴裕忠，等．经尿道输尿管硬镜气压弹道碎石术的并发症（附436例报告）［J］．临床泌尿外科杂志，2004，19（8）：507－508．

［2］ 王洛夫，葛成国，孙中义，等．前列腺增生合并输尿管结石的同期腔镜治疗分析［J］．重庆医科大学学报，2009，34（12）：1735－1737．

［3］ 杨 乐，杨妍欣．微创手术治疗前列腺增生合并输尿管结石的临床治疗效果分析［J］．吉林医学，2013，34（18）：3570．

［4］ 黄勇平，梁庆祖，黄 群，等．微创手术治疗前列腺增生合并输尿管结石45例的疗效观察［J］．广西医学，2012，34（7）：848－849．