瑞芬太尼在快通道心脏麻醉中的应用

郑州市第七人民医院麻醉科（郑州450000） 朱雅萍

在我国心脏外科手术的麻醉中，快通道心脏麻醉技术应用已日趋广泛，目前快通道心脏麻醉大多降低了术中阿片类药物的用量，或应用新型超短效的阿片类药物，安全性也比较高［1］。快通道心脏麻醉的基本原则为既要维持足够麻醉深度，保证血液动力学稳定，又要术后恢复过程顺利［2～5］。盐酸瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，其具有独特的药代学特性，具有镇痛作用强、可控性好、苏醒快、术中血流动力学稳定、持续输注瞬时半衰期短等，是近年来应用于快通道心脏麻醉的重要药物［6］。本文为此具体探讨了我院采用瑞芬太尼在快通道心脏麻醉中的效果，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 2011年2月到2013年2月我院心外科各病区收治的风湿性心脏病患者共80例，入选标准：符合风湿性心脏病的诊断标准；无心血管及其他系统并发症，肝、肾功能无明显异常；有临床二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换手术适应证；窦性心律；心功能Ⅲ～Ⅳ级，ASAⅢ～Ⅳ级；无自身免疫性疾病，术前未曾用过免疫抑制药物；年龄＜80岁；患者知情同意。根据入住病床的单双号分为治疗组与对照组各40例，经过观察，两组的年龄、性别、体重、风湿病史、体表面积与心功能对比差异无统计学意义（P＞0．05）。

2 麻醉方法 两组都给予双瓣膜置换手术，手术前给予吗啡0．2mg／kg、东莨菪碱0．3mg术前30min肌注。进入手术室后面罩吸氧，开放外周静脉通道，局麻下行左桡动脉穿刺置管测动脉压。选择右颈内静脉穿刺，回抽见血后由穿刺针置入导引钢丝，最后将中心静脉导管送入颈内静脉。将中心静脉导管的接头与压力转换器连接，进行右房压力监测。然后治疗组采用丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，对照组采用丙泊酚复合芬太尼麻醉。麻醉诱导以咪唑安定（徐州恩华药业）0．05mg／kg，依托咪酯（江苏恩华药业集团有限公司）0．3mg／kg，维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司）0．1mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg（宜昌人福药业）或芬太尼8μg／kg（宜昌人福药业）。气管插管后接麻醉机控制通气，维持潮气量10ml／kg，呼吸频率10次／min，呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg。在麻醉维持中，治疗组给予瑞芬太尼0．25～0．5μg／kg·min，对照组间断给予芬太尼5μg／kg，丙泊酚 TCI血浆浓度1．5μg／kg·min，间断静注维库溴铵0．05mg／kg维持肌松。两组关胸前均接静脉镇痛泵作术后镇痛。

3 观察指标 ①观察与记录两组的体外循环时间、主动脉阻断时间和复跳情况。②两组在麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、体外循环前10min（T2）及术毕（T3）进行心率（HR）与平均动脉压（MAP）的监测。③记录两组患者术后的拔管时间、ICU停留时间、术后住院时间等情况。

4 统计学方法 采用SAS13．0软件进行分析与处理，本文结果数据采用均数±标准差表示，对比检验方法包括t检验与方差分析等，P＜0．05代表对比差异有统计学意义。

结 果

1 术中情况对比 经过观察，两组的体外循环时间、主动脉阻断时间、复跳情况对比差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

表1 两组术中情况对比（±s）

表1 两组术中情况对比（±s）

组 别 n 体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）复跳情况（自复／除颤）治疗组 40 170．25±10．22 124．20±6．25 32／8对照组 40 156．22±10．57 112．03±6．33 35／5

2 血液动力学变化 经过观察，两组在T1时间点HR与MAP都明显少于其他时间点（P＜0．05），同时治疗组在T1～T3时间点的HR与MAP值都明显少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表2 两组麻醉不同时间点血液动力学变化（±s）

表2 两组麻醉不同时间点血液动力学变化（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0．05，T1时间点HR与MAP与其余时间点相比，ΔP＜0．05

HR（次／分）MAP（mmHg）组 别T0 T1 T2 T3治疗组 40 81．5±11．2 75．2±13．0＊Δ 84．5±10．2＊ 80．2±9．3＊ 91．0±7．2 74．2±11．6＊ 86．6±10．3＊ 84．6±7．5 T0 T1 T2 T3＊91．0±8．0 66．8±10．4 72．8±9．5 77．5±9．6对照组 40 81．9±15．0 68．2±14．0Δ 94．6±9．6 89．3±10．2

3 术后情况对比 经过观察，治疗组的术后拔管时间、ICU停留时间、术后住院时间都明显少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 两组术后情况对比

讨 论

风湿性心脏病是临床上比较常见的疾病，当前发病有年轻化的趋势，多合并有瓣膜病变，累及主动脉瓣和二尖瓣。其在治疗中，多采用双瓣膜置换手术，其中对于麻醉的要求比较高。其要求麻醉期间适当降低左心后负荷，维持适当的心率，维持血液动力学稳定。

当前快通道心脏麻醉技术应用已日趋广泛，随着新药及新的给药技术的应用，其安全性也很大程度提高。而在麻醉药物的应用中，丙泊酚在麻醉过程能够维持相对稳定的血浆药物浓度，达到并维持理想的麻醉深度。瑞芬太尼是新型的阿片类药物，能快速被血浆和组织中非特异性酯酶水解为非活性代谢产物，是一种理想的快通道麻醉用药［7］。阿片类物质通过激活特定阿片受体对心脏和其他器官产生保护作用。有学者在大鼠缺血心脏模型中，瑞芬太尼可以模拟损伤对心脏缺血后损伤产生保护作用，这种作用呈剂量依赖性，同时瑞芬太尼对心脏缺血后损伤产生保护作用是通过心脏上的相关受体，心脏外的阿片受体可能参与其中的作用［8，9］。丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉，对照组采用异丙酚复合芬太尼麻醉。本文两组的体外循环时间、主动脉阻断时间、复跳情况对比差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗组的术后拔管时间、ICU停留时间、术后住院时间都明显少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0．05）。

本文选择了中等剂量的瑞芬太尼，并且根据麻醉情况调整输注速度，结果显示两组在T1时间点HR与MAP都明显少于其他时间点（P＜0．05），同时治疗组在T1～T3时间点的HR与MAP值都明显少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0．05）。说明瑞芬太尼持续泵注复合丙泊酚靶控输注，能维持更加相对稳定的血药浓度，进而能达到并维持理想的麻醉深度。

总之，瑞芬太尼在快通道心脏麻醉中的应用能提供更加稳定的血流动力学，同时具有术后早拔管、缩短ICU停留时间和早期出院的优点。

［1］ 汪 青．快通道心脏麻醉用于心脏手术效果分析［J］．当代医学，2012，18（14）：14－15．

［2］ 冼明海，梁荣鑫，廖益永．快通道心脏麻醉在心脏手术中的应用［J］．中国医药导刊，2011，13（5）：110－111．

［3］ 索先忠，郭 敏 ，牛爱清，等．芬太尼与雷米芬太尼用于小儿先心病快通道麻醉的临床效果［J］．临床麻醉学杂志，2010，26（1）：39－41．

［4］ 许 植．快通道麻醉与常规麻醉应用于小儿先天性心脏病手术的对比研究［J］．医学综述，2012，18（6）：943－944．

［5］ 吴铭广，李元涛，黄晓雷，等．瑞芬太尼预处理对孕鼠离体心肌缺血再灌注损伤的保护作用研究［J］．陕西医学杂志，2011，40（1）：18－21．

［6］ 顾尔伟，胡兴敬，刘学胜，等．丙泊酚复合霄米芬太尼静脉麻醉对瓣膜置换病人血液动力学的影响［J］．临床麻醉学杂志，2005，22（10）：247－249．

［7］ Samarkandi AH，Mansour AK．Induced preanditioning of cardiac performance in coronary bypass surgery sevoflurane VS propofol［J］．Middl East J Anesthesiol，2004，17（5）：833－844．

［8］ Kevin LG，Novalija E，Stowe DF．Reactive oxygen species as mediators of cardiac injury and protection ：the relevance to anesthesia practice［J］．Anesth Analg，2005，1（1）：1275－1287．

［9］ 盛娅仪，徐振邦．瑞芬太尼的药理学和临床应用［J］．中国新药与临床杂志，2004，20（8）：142－144．