急性缺血性J波综合征50例临床分析

陕西省咸阳市中心医院心内科（咸阳712000） 岳 丽

冠心病急性心肌缺血发生恶性心律失常是心脏性猝死（SCD）的主要原因，占SCD的64%，发生于冠状动脉急性缺血超急期的急性缺血性J波已被国际认可其与遗传性J波综合征ERS、Brugada综合征以及获得性低温性J波综合征发生的离子流机制和临床特点相同，是诱发 VT－VF－SCD的重要机制之一［1］，认识急性缺血性J波对防治SCD具有重要意义。

资料与方法

1 一般资料 随即抽取2013年咸阳市中心医院住院临床诊断急性冠脉综合征或急性心梗，经选择性冠状动脉造影确诊的患者75例，其中50例具备急性缺血性J波心电图特征［2］。其余25例心电图不符合急性缺血性J波综合征作为对照组。急性缺血性J波综合征组50例患者中男性32例，女性18例，年龄分布在39～49岁10例，49～59岁10例，59～69岁14例，69～74岁12例，80岁以上4例；发病至入院最早时间10min，最晚时间24h，平均为8h，发病至入院时间在10min至1h14例，1～3h5例，3～12h24例，12～24h7例。25例对照组患者中男性14例，女性11例，年龄分布在39岁～49岁3例，49岁～59岁6例，59岁～69岁10例，69岁～79岁4例，80岁以上2例；发病至入院最早时间1h，最晚时间72h，平均为48h，发病至入院时间在1h内1例，1～3h1例，3～12h8例，12～24h13例，超过24h2例。两组性别，年龄等一般情况无显著差异（P＞0。05），具有可比性。

2 方 法 比较急性缺血性J波综合征与非J波综合征患者在性别及年龄的差异，观察两组在急性缺血超急期发生率的不同；通过冠状动脉造影结果比较急性缺血性J波综合征与非J波综合征在右冠急性缺血时发生率，比较两组室性心律失常发生率。

75例急性冠脉综合征或急性心梗患者入院均给予口服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡咯雷600mg及（或）静脉泵入替罗非班注射液100ml强化抗血小板聚集治疗，同时给予他汀类药物稳定斑块，非下壁或右室心梗给予硝酸酯类扩冠治疗，应用极化液及活血化瘀中药，其中2例急性缺血性J波综合征患者行尿激酶溶栓治疗（溶栓治疗后行补救PCI）。50例急性缺血性J波综合征患者中共46例行PCI治疗，25例非J波综合征患者全部行PCI治疗，溶栓或PCI术后常规给予低分子肝素抗凝5000u或6000uq12h皮下注射3～7d。发生心律失常者给予抗心律失常药物美托洛尔、胺碘酮、利多卡因、稳心颗粒，静滴钾镁极化液稳定心肌细胞膜。急性缺血性J波综合征患者中出现室速、室颤4例均及时给予电复律抢救成功，发生三度房室传导阻滞3例患者均给予安置临时起搏器保驾下行PCI治疗，术后逐渐恢复窦律后拔除临时起搏器及电极。50例急性缺血性J波综合征患者中除1例自动出院外，其余49例临床治愈，平均住院日8d；25例非J波综合征患者全部临床治愈，平均住院日9d。

3 统计学分析 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异具有显著性。

结 果

1 两组在急性缺血超急期发生率比较 J波综合征与发病时间急性缺血性J波综合征组50例患者中发病至入院时间在3h内19例，对照组25例中发病至入院时间在3h内2例，J波综合征在急性缺血超急期发生率高于非J波综合征（P＜0．05），见表1。

2 J波综合征与右冠状动脉病变 J波出现在下壁导联20例，下壁合并前壁导联同时出现1例，下壁合并后壁导联同时出现2例，下壁合并右室导联同时出现4例，出现在前壁导联17例，出现于高侧壁及后壁导联6例。经选择性冠状动脉造影证实罪犯血管为右冠脉3例，左冠脉主干2例，左冠前降支5例，左冠旋支1例，左冠对角支1例，右冠并前降支严重病变6例，右冠并旋支严重病变2例，右冠严重病变并左主干病变5例，三支病变25例（其中右冠脉严重病变10例）。

表1 急性缺血性J波综合征与非J波综合征在急性缺血超急期发生率比较

25例对照组入院诊断为急性下壁心梗6例，急性下壁并前壁心梗2例，急性前壁心梗10例，急性冠脉综合征7例。经选择性冠状动脉造影显示罪犯血管为右冠脉4例，左冠脉主干1例，左冠前降支8例，左冠旋支2例，左冠对角支2例，右冠并前降支严重病变1例，右冠并旋支严重病变1例，三支病变6例（其中右冠脉严重病变1例）。

50例急性缺血性J波综合征患者中累及右冠严重病变26例，25例非J波综合征患者中累及右冠严重病变7例，J波综合征在右冠状动脉急性缺血时发生率明显高（P＜0．05）。见表2。

表2 急性缺血性J波综合征与非J波综合征在右冠急性缺血时发生率比较

3 两组室性心律失常比较 心律失常发生急性缺血性J波综合征50例中发生心房纤颤1例，三度房室传导阻滞3例，室性早搏38例，其中室速和室颤4例。对照组25例中发生心房纤颤2例，室性早搏6例。急性缺血性J波综合征患者室性心律失常发生率明显高于非J波综合征患者（P＜0．05），见表3。

表3 急性缺血性J波综合征与非J波综合征发生室性心律失常比较

4 心肌酶变化 急性缺血性J波综合征组50例中观察心肌酶谱44例，在发病6h均呈现成倍升高，对照组25例患者在发病6h后心肌酶均成倍升高。

讨 论

本文研究显示：J波综合征在急性缺血超急期发生率高于非J波综合征，在右冠状动脉急性缺血时发生率亦明显高于非J波综合征，与对照组比较室性心律失常发生率有显著性差异。表明急性缺血性J波综合征多发于急性缺血超急期，好发于右冠状动脉急性缺血时，易致室性心律失常。

冠状动脉急性缺血早期心肌细胞急性缺血缺氧，发生一系列病理改变，最早发生心肌内外膜电子流改变，内向电流ICa＋1、INa＋1减少，外向电流尤其外向钾电流Ito的增加，而心内膜细胞Ito分布少，由Ito引发的动作电位穹顶的压低，在心肌缺血时不如外膜显著，因而两者之间动作电位的1位相和2位相之间产生跨壁电位差，出现J点抬高，J波形成［3］。

动物实验表明：右室外膜细胞Ito分布密度比左室外膜细胞高，右室Ito大于左室，右室外膜细胞上的Ito介导动作电位上的切迹要比左室更明显，其幅度通常大于20mV，同样，心外膜的Ito大于心内膜，因而在右冠状动脉病变时导致右室急性缺血，心内外膜之间的动作电位的1位相和2位相之间的跨壁电位差更大，心电图上J点抬高和J波形成更明显。所以说，急性缺血性J波综合征以右冠状动脉损害居多。

临床上对于急性胸痛同时具有J波心电图特征者诊断急性缺血性J波综合征不难，治疗的重点是尽快恢复和改善罪犯血管的有效血流灌注，挽救缺血和濒死的心肌，同时对ACS的始动因素－不稳定斑块进行干预，使其趋于稳定或消失。出现室速、室颤首选电复律，同时静脉给予抗心律失常药物胺碘酮或利多卡因，QT间期延长者给予利多卡因，并维持血钾在较高浓度。多项研究证实稳心颗粒有抑制Ito电流和多种离子通道阻滞作用，可望成为治疗急性缺血性J波综合征引起的严重心律失常的有效药物［4］；有报道具有抑制Ito电流作用的大剂量奎尼丁对急性缺血性J波综合征引发的扭转性室速有效，尚需进一步验证。

［1］ 崔长琮，严干新．急性缺血性J波和J波综合征的研究现状［J］．中华心血管病杂志，2010，28（4）：299－300．

［2］ 郭继鸿．缺血性J波［J］．临床心电学杂志，2007，16（4）：298－305．

［3］ 王东琦，苏显鹏，李红兵，等．急性心肌梗死超急期J波综合征的临床特征［J］．中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（1）：31－33．

［4］ 郭继鸿．抗心律失常中药的应用优势［J］．中国循证心血管医学杂志，2010，2（4）：198－201．