药物自我处置程式训练对肺移植术后病人服药依从性、肺功能和社会功能的影响1）

曹晓东，朱亭立，黄云娟，许正红，黄琴红，闵群惠，陈静瑜

肺移植是治疗多种终末期肺病的唯一有效方法，随着移植技术和术后管理模式的成熟，受者存活率也得到很大程度的改善，移植术后3个月、1年、3年、5年、10年的存活率分别为88%、79%、63%、52%和29%［1］。然而移植术后的排斥反应仍是导致受者死亡的主要原因之一，据国际心肺移植协会（ISHLT）数据显示，肺移植术后1年至少有36%的受者发生不同程度的排斥反应，肺移植术后免疫抑制方案的合理使用是病人获得长期存活的关键［2］。遵从医嘱服药又是治疗方案得以奏效的前提条件，我院肺移植中心为提高病人的服药依从性，对病人进行了“药物自我处置程式训练”，帮助其建立正确的服药行为，维护移植肺的有效功能，继而促进病人社会功能的恢复。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2013年3月在我院肺移植中心行肺移植手术的病人52例，其急性生理功能和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）病死率≤70%。其中男34例，女18例，年龄24岁～75岁（52.24岁±11.77岁）。入院诊断：肺纤维化18例，特发性间质性肺炎9例，慢性阻塞性肺病7例，支气管扩张症5例，闭塞性细支气管炎3例，肺动脉高压3例，外源性过敏性肺泡炎2例，其他5例。将52例病人随机分为观察组和对照组各26例，两组病人的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、经济状况、入院诊断、手术方式、服药种类和数量等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 对照组病人给予常规护理和出院指导，观察组病人在对照组的基础上给予药物自我处置程式训练，包括动机性访谈、健康教育和行为干预。干预结束后比较两组病人术后6个月和1年的服药依从性、肺功能指标和社会功能的差异性。

1.2.1 动机性访谈 第1次访谈：时间为病人由监护室转至普通病房时，研究者主要询问病人的病情及治疗经历，以及病人移植术后主要的症状和需要解决的问题，旨在与病人建立良好的沟通关系，并逐渐将访谈的焦点锁定在病人服用抗排异药物这一话题，全面评估病人的服药行为，时间为30min～60min。第2次访谈：时间为术后1个月时，研究者引导病人描述服药的意愿和信心，引导病人表达对药效的感知、服药重要性的看法及在服药过程中遇到或者担心的问题。在此过程中，研究者针对病人的表述采用不同的干预技巧，帮助其建立正确的服药信念，解释和解决服药过程中遇到的问题，强调遵医嘱服药的重要性和不按医嘱服药的严重后果，时间为60min～90min。第3次访谈：时间为病人出院前，主要是回顾总结并评价病人的服药相关信念和行为，并争取家庭成员的社会支持，时间为30min～60min。

1.2.2 健康教育 病人住院期间由专人对其实施疾病及药物相关知识的健康教育，内容包括疾病特点、术后管理、并发症的预防与观察，饮食管理和预防感染知识，着重讲解药物的治疗作用、按医嘱服药的重要性、药物治疗方案、服药的种类、服用方法、注意事项、副反应和应对策略等方面。采用一对一专人讲解与书面学习相结合的教育方式，向病人发放健康教育手册和药物说明书。每周进行两次系统知识讲解，对病人提出的疑问当场给予解答，干预时间为4周。

1.2.3 行为干预 ①记服药日志：采用自行设计的服药记录卡，内容包括服药的日期、时间、药名、剂量、颗数、用药后出现的反应、特殊情况的处理及未能按时服药的原因。服药记录卡对病人的服药情况有记载和追踪，同时起到提醒服药的作用。在病人住院期间教会其如何填写服药记录卡，出院后由病人根据实际服药情况进行记录。病人来院复查时由研究者进行检查和指导。②电话随访：病人出院后开始进行电话随访，第1个月每周1次，之后每月1次或2次，时间为3个月。了解病人出院后的康复情况，是否遵从医嘱和健康指导，是否按时按量服药，有无不良药物反应，解答病人及家属的咨询，给予心理支持，提醒按时到门诊复诊，了解病人对医疗护理的满意度等。

1.2.4 评价指标 ①服药依从性评定采用服药依从性调查表，即您能否按照医生要求的次数服药？您能否按照医生要求的剂量服药？您能否按照医生要求的时间服药？您能否按照医生的要求长期服药从不间断？您能否按照医生的要求服药从不擅自增加药品品种或减少品种？每个问题的答案涉及4个选项：根本做不到、偶尔做得到、基本做得到和完全做得到，5个问题均选择完全做到判定为依从，否则为不依从。②肺功能指标选用6min步行实验（6MWT）病人所行走的距离，在6min内，研究对象沿一条30m长的平坦道路尽量快走，时间截止后对步行距离进行测量。③社会功能评定采用社会功能缺陷筛选量表（social disability screening schedule，SDSS），该量表包括职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性10个项目，按0级～2级评分，得分越低，表明社会功能越好。

1.2.5 统计学方法 数据输入SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用频数和构成比描述，两组间的比较采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人术后不同时间服药依从性比较（见表1）

表1 两组病人术后不同时间服药依从性比较 例（%）

2.2 两组病人术后不同时间6MWT结果比较（见表2）

表2 两组病人术后不同时间6MWT结果比较（±s） m

表2 两组病人术后不同时间6MWT结果比较（±s） m

组别 例数 术后6个月 术后1年26 214.54±22.74 324.15±23.91对照组 26 222.37±21.41 291.58±20.84 t值 －1.273 5.观察组236 P＞0.05 ＜0.01

2.3 两组病人术后不同时间SDSS得分比较（见表3）

表3 两组病人术后不同时间SDSS得分比较（±s） 分

表3 两组病人术后不同时间SDSS得分比较（±s） 分

组别 例数 术后6个月 术后1年26 6.68±0.92 4.07±0.52对照组 26 7.03±1.11 6.32±0.94 t值 －1.241 －10.观察组664 P＞0.05 ＜0.01

3 讨论

3.1 肺移植病人的服药依从性 长期服药病人一般都存在服药依从性问题，但由于免疫抑制药物的特殊作用，移植病人的服药依从性通常是较好的，但是不同层次的移植病人还是存在着服药依从性的差异［3］。Bosma等［4］认为，肺移植术后早期病人的服药依从性较高，其对9 1例肺移植术后5 0d～1 2 4d的病人进行服药依从性调查，结果显示病人的服药依从率为92.3%，仅有7.7%的病人服药不依从。Mary等［5］的随访调查显示，22%的病人出现了服药不依从，其中36%的病人发生了移植物丢失。张戈等［6］对50例器官移植病人免疫抑制剂的用药依从性的调查结果显示，80%的病人能够按时服药。本研究也得出了和国内外研究相近的结果，病人术后6个月和1年的服药依从率对照组病人为92.31%和69.23%，观察组病人为96.15%和92.31%。观察组和对照组术后6个月时服药依从性比较差异无统计学意义，术后1年时观察组服药依从性明显高于对照组。主要原因为术后早期无论是观察组还是对照组病人病情尚未稳定，会出现各种各样的病情变化，病人对自己的治疗格外关注，尤其会遵照医嘱服用免疫抑制剂。同时，术后早期病人复诊的频率较高，医生会反复强调服药的重要性和督促病人服药。但随着术后时间的延长，观察组病人服药依从性高于对照组，对照组病人的服药依从性下降，主要原因为病人病情逐渐稳定，病人角色淡化，此外，各种药物副反应的相继出现、忘记服药、多种药物联合服用和经济负担等原因导致病人服药依从性下降［7］。但观察组病人接受了住院时的系统护理干预和出院后的延伸服务，依从性仍较好。

3.2 实施药物自我处置程式训练对病人的意义 孙小红等［8］建立的多因素Logistic回归模型，以服药依从性为应变量，结果显示疾病及药物知识了解程度、坚持定期门诊复查、担心有药物不良反应和首次发病伴发危象4个因素进入最终模型。张弋等［6］对病人最关心和急待解决的问题进行调查，排列居首位的是药品是否有效（66%），居第二位的是药品的价格（56%），其次是对药品不良反应和血药浓度监测结果的关注都占34%。本研究针对国内外学者指出的影响病人服药依从性的因素，有针对性地采取药物自我处置程式训练提高病人的服药依从性，结果显示，6个月时两组比较差异无统计学意义，1年时观察组病人的服药依从性高于对照组，6MWT距离大于对照组，SDSS得分低于对照组。表明药物自我处置程式训练能提高病人的服药依从性，维护移植肺的功能，帮助病人重返社会，三者之间呈现良性循环。研究结果也提示，术后短时间内由于病人和家属对服药比较重视，所以干预效果不显著，但随着时间的推移，观察组效果逐渐凸显。这就提醒护理人员对病人的护理干预应实行长效机制，注重出院后的延伸护理，确保干预效果。

动机性访谈是由Miller和Rollnick在20世纪90年代初建立的一种访谈技术，通过帮助病人探讨和解决矛盾情绪，唤起病人行为改变的动机，从而改变行为［9］。其在提高服药依从性方面的应用近10年才广受研究者的关注，已有的研究结果显示，其可显著提高病人的服药依从性。侯云英等［10］运用动机性访谈对病人服药依从性影响的一项随机对照实验研究中，对照组病人给予健康教育，干预组病人同时给予动机性访谈和健康教育，结果显示，对照组病人的知识水平有了显著提高，但其服药的动机等并没有显著提高，而干预组病人的服药依从信心和动机等均有显著提高。本研究也采用了动机性访谈和健康教育相结合的方式，使病人掌握了疾病和药物治疗相关知识、正确的服药方法及注意事项，主动认识到遵医嘱服药的重要性，并对服药的利弊进行了权衡，提高了服药信念，使病人能够接受目前的服药方案，提高了自我管理和服药技能［11］。

指导病人记服药日志，既可起到提醒病人服药的作用，又可随时检查病人服药情况，及时发现和纠正病人的不遵医行为继而给予有效干预［12］。电话随访是出院后督导的有效方法，向病人提供连续性、综合性、专业性的健康照护服务，有助于提高病人对健康指导的依从性［13］。电话随访打破了以往局限于院内治疗的模式，可以对出院后病人进行有效的健康指导，监测药物不良反应，并作出适当的解释和调整，通过电话随访可以给病人有效的心理支持，使病人对医护人员保持良好的信任感、亲切感，从而更好地配合用药。

病人服药依从性好，可以维持正常的药物血药浓度，避免发生排斥反应，继而维护移植肺的良好功能，有益于疗效的长期保持。病人摆脱疾病状态，乐于重返社会，增加了与人相互交流和重新就业的机会，提高了人际交往和解决问题的能力，促进了社会功能的恢复。

综上所述，药物自我处置程式训练可以显著提高肺移植病人的服药依从性，且具有效率高、不需额外的人力资源、对病人正常生活干扰少的优点，值得各移植中心护理工作者推广应用。

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