以循证护理为基础的临床护理路径在肿瘤术后病人PICC置管中的应用

屈惠琴，陆 云，赵春芳

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，是静脉输液的安全可靠通道，广泛应用于肿瘤术后病人的输液和化疗。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种跨学科、综合的整体护理模式，它使护理标准化，以病人入院到出院期间每天的成效护理作为标准值，其功能是运用图表形式提供有序性和时间性的有效照顾［1］。循证护理（evidence－based nursing，EBN）是指护理人员在计划护理活动过程中，以有价值的可信的科学结果为证据，结合临床经验和病人的需求提出问题、寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理决策［2］。在PICC置管过程中和留置期间可出现多种并发症，如穿刺点出血、机械性静脉炎、肢体肿胀、穿刺点周围皮肤过敏等。为提高PICC置管的成功率和减少并发症，我科制定了以循证护理为基础的肿瘤术后病人PICC置管的CNP图表，用于临床实践，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2010年10月—2013年10月我科肿瘤术后PICC置管病人180例，按入院单双日分为观察组和对照组各90例，其中男94例，女86例；年龄22岁～78岁，平均64.5岁；初中及初中以下文化程度92例，初中以上88例；胃癌68例，肠癌60例，食管癌22例，肺癌10例，乳腺癌8例，恶性淋巴瘤6例，胰腺癌6例。排除标准：①病人卡氏功能状态评分（KPS）≤60分；②意识不清楚，有认知、交流、感觉障碍。2组病人性别、年龄、文化程度、置管部位等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 护理方法 PICC置管均由取得PICC资质的同一组护理人员操作。对照组采用常规的整体护理模式，入院后热情接待病人及家属，给予入院宣教，向病人讲解置管的必要性和置管期间出现的不良反应和处理措施，出院后交代导管维护的注意事项。观察组在常规整体护理基础上采用CNP护理模式，在循证护理理论下提出PICC置管中可能出现的问题，然后查找实证，找出有效解决的方法，在循证支持下制定CNP表格并监督实施。

1.2.1.1 成立CNP小组 小组成员包括护士长、PICC置管操作者、责任护士。PICC置管操作者均经过专业培训取得PICC操作资格证书，且经过PICC高级培训，责任护士经过PICC导管维护的培训，各成员均为主管护师，具有本科学历和丰富的临床经验，有较强的责任心，经过培训掌握了循证方法。

1.2.1.2 提出循证问题 ①如何进行PICC置管知识的正确宣教，使病人接受PICC穿刺操作；②如何提高一次性穿刺成功率；③如何预防PICC置管后并发症的发生；④如何掌握出院后导管日常保护措施、生活和工作注意事项等。

1.2.1.3 循证支持，制定 CNP图表 以“PICC”为关键词，进入万方、中国知网、大医医学搜索等数据库搜索文献，通过筛查，确定有价值的相关文献78篇，由循证护理小组成员辨证相关实证，将实证与临床知识和经验相结合，参考PICC置管前评估相关临床实践指南及经严格评价后PICC相关的文献资料，应用科学的评价方法，对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出系统评价，确定真实可靠的最佳证据进行循证和护理措施，最后制定CNP图表。图表以PICC置管时间为横轴，以置管前宣教、置管时配合、置管后护理、置管后相关并发症对症处理、出院后导管日常保护措施、生活和工作注意事项等为纵轴，表格中详细注明PICC置管期间每天的治疗内容和健康宣教，并严格执行，执行后在对应的项目上打“√”，CNP图表在使用过程中根据医生、病人、护士的意见及时做出修正。

1.2.1.4 实施CNP并监督 ①加强培训：组织循证护理小组详细学习CNP图表的具体内容、使用方法和注意事项，使大家了解CNP图表的好处，调动积极性，加强班次之间的交接和责任心。②实施并监督：循证护理小组护士根据CNP内容实施护理，入院后收集全面资料，根据病人和家属的个体情况，及时做出调整，实施针对性的临床护理路径。在PICC置管前1d向病人详细讲解CNP图表内容并请病人配合监督执行。护士长负责检查路径图表，并抽查病人，了解病人掌握知识情况，同时定期组织临床护理路径专题查房。

1.2.2 效果评价 ①一次置管成功率（静脉穿刺成功后导管顺畅置入为成功，遇到阻力或不能顺畅置入为失败）；②并发症发生率（并发症包括穿刺点出血、机械性静脉炎、导管堵塞、导管破损、导管相关感染、非计划性拔管）；③于病人出院前发放《病人满意度调查表》和《PICC相关知识掌握程度评价表》，采用匿名方式填写，≥90分为满意，＜90分为不满意。

1.2.3 统计学处理 数据采用SPSS19.0统计软件包进行处理和分析，数据的统计描述主要采用百分比、均数等，数据的统计推断主要采用t检验、χ2检验、秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2、表3）

表2 两组病人一次置管成功率及并发症发生率比较 例（%）

表3 两组病人满意度及PICC相关知识掌握情况比较 例

3 讨论

PICC是一项介入性操作，而肿瘤病人由于对疾病治疗的负性情绪，对于PICC穿刺操作的接受性和依从性大大降低，并发症的产生使病人身体不适感加重。因此，PICC置管过程对于肿瘤病人的生存质量有很大的影响。PICC临床护理路径是以病人为中心，指导护士有预见性、具体化、标准化、主动地工作，同时，也使病人明确自己的护理目标，自觉参与到PICC管理中来，从而提高穿刺成功率和减少并发症的发生。循证护理是以证据为基础的护理，是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题寻找实证，将护理研究和护理实践相结合，使护理活动有证可循，有据可依［3］，是连续、动态的过程，使临床路径的制定更科学化、严谨化、连续化。以循证护理为依据的临床路径为病人实施连续的、动态的监控和护理，对置管前的宣教、导管的维护、置管后并发症的预防和处理给出了详细的每日操作步骤，根据病人自身因素和置管过程中的情况预期可能发生的并发症，给予预防处理，比常规护理有前瞻性。而常规护理比较笼统，没有针对性，缺乏执行力和监督。

3.1 提高了一次置管成功率 护士根据临床路径于置管前充分评估病人的各方面情况，并给予个性化的健康宣教，缓解病人的紧张情绪，使其充分配合操作。因病人心情紧张、焦虑等不良情绪可刺激迷走神经，引起血管痉挛和收缩，给置管造成困难［4］。根据病人的血管情况选择合适的穿刺针，以保证一次性穿刺成功率。PICC置管者都经过严格培训，具有熟练的穿刺技术，进一步提高了PICC置管成功率。本研究结果表明，观察组一次置管成功率为96.7%，高于对照组的86.4%。

3.2 降低了并发症发生率 PICC置管成功后到计划性拔管的时间可长达1年，期间并发症的发生率直接影响病人PICC管的使用寿命。通过循证护理制定护理路径，并严格执行，大大降低了并发症的发生率。穿刺尽可能选择贵要静脉，并一次穿刺成功，送管动作应缓慢轻柔，从而降低机械性静脉炎的发生率［5］；穿刺点放置吸收性明胶海绵可降低穿刺点出血率［6］；严格执行脉冲式正压封管可防止PICC管堵塞；教会病人出院后更换敷贴的时间和方法，穿刺处皮肤的观察和保护；教会日常生活防护措施，降低非计划性拔管的发生率。出院后采取电话随访和上门访视等跟踪服务。PICC置管后并发症的发生率减少，病人承担的费用就减少，符合临床路径应用的目标。

3.3 提高了病人的满意率 根据病人的个体情况对路径表做相应的调整，让病人和家属事先了解整个护理流程，给予很好的配合和监督。护士充分了解病人的心理状况，对其负性情绪进行疏导，同时给予鲜明化的健康宣教，使病人对PICC置管相关知识及自我保护知识有全方面的了解，尤其是必要性和优点。对于文化层次较低的病人给予图谱或VCD直观讲解，并安排PICC带管病人现身交流；对于文化层次较高的病人讲解治疗间歇性的日常社交的注意事项，提高自护能力，提高生活质量。护士根据路径表按时间向病人宣教，满足了病人和家属的需要，促进了护士与病人的相互沟通，融洽了护患关系，同时也能及时发现问题，及时处理，提高了病人的满意度，对PICC知识的掌握也比较全面。

本研究从循证角度制定CNP，注重对病人的PICC知识的全面知识掌握和维护技能的增强，减少并发症发生。本研究无一例计划外拔管，使病人知、信、行水平增加，病人的满意度提高，生活质量改善。

［1］ 刘淑美.临床护理路径在乳腺癌围化疗中的实施与效果评价［J］.菏泽医学专科学校学报，2009，21（1）：47－49.

［2］ 高玉林，王惠珍.有关“循证护理”的认识误区分析［J］.现代护理，2003，9（5）：376－377.

［3］ 王新田.循证护理对护理学发展的影响［J］.中国实用护理杂志，2005，21（4）：61.

［4］ 彭丽萍，范爱飞，丁小容.健康教育对肿瘤PICC置管患者生活质量的效果评价［J］.护理实践与研究，2010，20（7）：109－110.

［5］ 冯雨莲.肿瘤病人PICC置管集束化护理的效果比较［J］.护理研究，2012，26（12C）：3391－3392.

［6］ 陈秋香，朱文芳，胡玲美.吸收性明胶海绵用于PICC穿刺点止血的效果观察［J］.中国实用护理杂志，2009，25（32）：44.