16层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞诊断价值及对栓子显示情况的研究

李为洲　徐益明

[摘要] 目的 探讨16层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞（PE）的诊断价值，并研究其对栓子的显示情况，以提高对PE的诊断水平。 方法 2010年1月～2014年4月接收的127例PE疑似患者为研究对象，所有病例均行16层螺旋CT肺动脉造影、肺动脉造影、肺部CT平扫、胸部X线平片，比较4种检测方法的诊断结果，并比较16层螺旋CT肺动脉造影、肺部CT平扫、胸部X线平片的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率。观察、记录16层螺旋CT肺动脉造影对主肺动脉、肺动脉干，叶、段、亚段肺动脉的分支数及栓子的类型、数量显示情况。 结果 127例PE疑似患者经肺动脉造影确诊89例，除外38例；16层螺旋CT肺动脉造影阳性85例，阴性42例（其中假阴性4例）；肺部CT平扫阳性69例（其中假阳性16例），阴性58例（其中假阴性36例）；胸部X线平片阳性50例（其中假阳性13例），阴性77例（其中假阴性52例）。16层螺旋CT肺动脉造影对肺栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率均显著高于肺部CT平扫、胸部X线平片（P<0.05）。16层螺旋 CT 肺动脉造影共显示肺动脉干、左/右肺动脉，叶、段、亚段肺动脉3588支，肺动脉栓塞940支，栓塞率为26.2%。各动脉栓塞率从大到小依次为：亚段肺动脉（30.0%）>叶肺动脉（29.4%）>段肺动脉（26.8%）>左/右肺动脉（12.2%）>肺动脉干（8.1%）。栓子类型从大到小依次为：偏心型（497）>附壁型（155）>中心型（154）>完全堵塞型（134）。 结论 16层螺旋CT肺动脉造影诊断PE具有较高的灵敏度、特异度和准确度，能清晰地显示栓子的类型和数量，值得临床推广应用。

[关键词] 肺栓塞；螺旋CT；CT肺动脉造影；栓子；诊断价值

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0106-04

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of 16 slice spiral CT pulmonary angiography for pulmonary embolism （PE） and embolus′display of the above method in order to improve the diagnostic level of PE. Methods 127 patients suspected PE were selected as the study objects，all patients were given 16 slice spiral CT pulmonary angiography，pulmonary angiography，CT plain scan of lung，chest X-ray plain film，and the diagnostic results of four kinds of detection methods were compared.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，accuracy rate of diagnosis of the above four kinds of method.Branch number and type，number of embolus display for main pulmonary artery，trunk pulmonary，and lobe，section，sub segmental pulmonary artery of 16 slice spiral CT pulmonary angiography were observed and recorded. Results 89 patients were PE diagnosed by pulmonary angiography，and 38 patients were non-PE in 127 patients suspected PE；85 patients were diagnosed as positive by 16 slice spiral CT pulmonary angiography， and 42 were diagnosed as negative（4 cases of false negative）；69 patients were diagnosed as positive by CT plain scan of lung （16 cases of false positive），and 58 were diagnosed as negative（36 cases of false negative）；50 patients were diagnosed as positive by chest X-ray plain film （13 cases of false positive），and 77 patients were diagnosed as negative（52 cases of false negative）.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，accuracy rate of diagnosis of 16 slice spiral CT pulmonary angiography for diagnosing PE were significantly higher than those of CT plain scan of lung，chest X-ray plain film （P<0.05）.3588 branches were displayed in 16 slice spiral CT pulmonary angiography for trunk pulmonary，left/right pulmonary artery，and lobe，section，sub segmental pulmonary artery，940 branches were pulmonary artery embolism，the embolism rate was 26.2%.The arterial embolism rate from large to small was as follows：sub segmental pulmonary artery （30%）>lobe pulmonary artery （29.4%） >segmental pulmonary artery（26.8%） > left and right pulmonary artery （12.2%） > trunk pulmonary （8.1%）.Embolus type from large to small was as follows：eccentric type （497） >attached wall type （155） >central type （154） >completely blocked type （134）. Conclusion 16 slice spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of PE has a high sensitivity，specificity and accuracy and can clearly display the type and quantity of embolus， which is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Pulmonary embolism；spiral CT；CT angiography；Embolus；Diagnosis value

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由血栓、脂肪、羊水、气体、癌栓、寄生虫及异物等各种栓子堵塞肺动脉及其分支，导致肺循环出现障碍的一组疾病，由于99%的栓子是血栓性质的，通常所称的PE即指肺血栓栓塞症。现代研究表明[1-3]，急性PE容易诱发各种并发症的发生，如心源性休克、猝死等，且很快累及人体各个器官，导致多器官功能衰竭，如果不及时进行诊断和治疗，死亡率可高达30%～36%，而正确诊断并及时抗凝治疗，可使病死率降低到2%～10%，因此，如何早期诊断成为临床科研工作者亟待解决的关键问题。本研究以127例PE疑似患者为研究对象，探讨16层螺旋CT肺动脉造影对PE的诊断价值，及对不同肺动脉分支内栓子的显示率，为降低误诊率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2014年4月接收的127例PE疑似患者为研究对象，其中男性85例，女性42例，年龄25～79岁，平均（54.8±17.2）岁。临床表现：咯血21例（16.5%）；咳嗽伴或不伴咯痰25例（19.7%）；晕厥36例（28.3%）；发热19例（15.0%）；下肢深静脉血栓形成表现28例（22.0%）；胸痛30例（23.6%）；渐进性胸闷、憋气62例（48.8%）；突发呼吸困难45例（35.4%）；惊恐、濒死感8例（6.3%）。既往病史：下肢静脉曲张和血栓性静脉炎46例（36.2%）；心肌梗死病史32例（25.2%）；高血压病史61例（48.0%）；糖尿病史29例（22.8%）；冠心病、心绞痛病史17例（13.4%）；脑血管疾病9例（7.1%）；慢性阻塞性肺病24例（18.9%）；结缔组织病6例（4.7%）；血液病5例（3.9%）。

上述病例均行16层螺旋CT肺动脉造影、肺动脉造影、肺部CT平扫、胸部X线平片。其他检查资料包括：超声心动图68例；心电图125例；动脉血气分析112例；血浆D-二聚体121例。

1.2 方法

1.2.1 16层螺旋CT肺动脉造影[4-7] 患者仰卧于检查床上，手臂置于头部上方两侧屏气或平静呼吸状态下使用GE Lightspeed QX/i 16层螺旋CT由足侧向头侧扫描；扫描范围自主动脉弓顶至下肺静脉下方2.0 cm处，长15.7～28.9 cm，平均长（24.16±4.5）cm；管电压120 kV，电流240 mA，层厚5 mm，螺距1.375∶1，扫描速度为0.5 s/r，扫描时间5.92～9.07 s，平均（7.40±1.54）s；经肘前静脉团，使用双桶高压注射器注射碘普罗胺注射液（Ultravist，浓度300 ～370 mgI/ml）100 ml，注射速度3.0～5.0 ml/s；对比剂注射开始后延迟15～25 s扫描；将图像传入工作站（ADW4.2），由两位经验丰富的胸部影像医师在工作站进行图像的观察和处理。

1.2.2 肺动脉造影 采用Siemens polydoros 80型血管造影机，穿刺右股静脉送5-7 F的Berman导管入主肺动脉，将心导管推送至左、右肺动脉分支，作选择性肺动脉造影。

1.2.3诊断标准[8] 16层螺旋CT肺动脉造影：肺动脉管腔内出现完全性或部分性充盈缺损为阳性；其余均为阴性。肺部CT平扫：栓塞区的肺血流的低灌注，肺血流的不均匀灌注（马赛克灌注），栓塞肺动脉血管内局部直径及密度异常三项中出现任何一项为阳性；其余均为阴性。胸部X线平片：楔形梗死灶、区域性肺少血、盘状肺不张、肺内不规则实变、一侧膈肌升高、肺动脉高压征和（或）心影增大、胸腔积液等间接征象具备两项及以上为阳性；其余为阴性。

1.3 观测指标

比较16层螺旋CT肺动脉造影、肺动脉造影、肺部CT平扫、胸部X线平片4种检测方法的诊断结果，并比较16层螺旋CT肺动脉造影、肺部CT平扫、胸部X线平片3种检测方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。观察、记录16层螺旋CT肺动脉造影对主肺动脉、肺动脉干、叶、段、亚段肺动脉分支数及栓子的类型、数量显示情况。栓子类型：①中心型：栓子位于血管中央，周围有对比价环绕，为典型双轨征；②偏心型：栓子偏向管腔壁一侧；③附壁型：栓子与管腔内壁黏附；④完全堵塞型：栓子完全与关闭黏附，管腔完全封闭。

1.4 统计学处理

数据均以SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检测方法对PE的诊断结果

127例PE疑似患者经肺动脉造影确诊89例，除外38例；16层螺旋CT肺动脉造影阳性85例，阴性42例；肺部CT平扫阳性69例，阴性58例；胸部X线平片阳性50例，阴性77例。各检测方法与肺动脉造影阳性、阴性比较结果见表1。

3 讨论

普通人群中静脉血栓发病率为0.3%～1%，而患者由于长期卧床、心肺疾病、手术及创伤等，容易伴发深静脉血栓形成脱落、静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压等，进而诱发PE。研究表明[9-10]，PE的病程从急性到慢性，症状由轻到重发展迅速，且约10%患者死于PE症状出现后1 h内，因此，早期、及时、准确地作出诊断，以便做出正确的治疗，对提高PE患者治愈率及降低死亡率至关重要，但是PE的临床表现复杂多变，从无明显症状到突发休克、猝死，缺乏特异性，典型三联征（呼吸困难、胸痛、略血）发生率不足30%，尤其当患者合并有心脏或肿部基础疾病时，误诊率可高达80%。

由于PE的临床特征和实验室检查的灵敏度和特异度不高，但是其常见红细胞沉降率增快、白细胞增多、血浆D-二聚体含量升高，使临床上多采用胸部X线平片、放射性核素灌注扫描、肺动脉造影等影像学检查方法对其进行诊断。众多研究表明[12～15]，肺动脉造影作为最早期唯一能够行肺动脉成像的检查手段，至今一直被认为是诊断PE的金标准，但是其在诊断段或亚段分支动脉栓塞中还存在不足，同时操作要求条件高，费用昂贵，难于普及开展；胸部X线平片仅作为常规疾病检查手段，其诊断价值有限，不能诊断或除外PE，超声心动图虽然可以提供较多间接征象，如肺动脉高压和右心负荷过重，但是对肺动脉内的血栓的直接检出能力有限；肺部CT平扫虽然操作简单，但是容易受肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等影响造成特异性极差，因此，需要一种操作快捷方便、损伤小、价格低、普及性强的检查方法。endprint

近年来，多层螺旋CT肺动脉造影（multi-slice CT pulmonary angiography，MSCTPA）具有扫描速度快、覆盖范围广，对肺段及亚段Ⅰ、Ⅱ级PE的灵敏度高，造影剂用量少及强大的后处理功能等优点，被用于PE的诊断，但是临床上对于其在PE诊断中的应用价值一直存有争议。本研究结果发现，127例PE疑似患者经肺动脉造影确诊89例，除外38例；16层螺旋CT肺动脉造影阳性85例，阴性42例（其中假阴性4例）；肺部CT平扫阳性69例（其中假阳性16例），阴性58例（其中假阴性36例）；胸部X线平片阳性50例（其中假阳性13例），阴性77例（其中假阴性52例）。16层螺旋CT肺动脉造影对PE的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确度均显著高于肺部CT平扫、胸部X线平片（P<0.05），与文献报道[16]的螺旋CT对肺段以上动脉血栓检测灵敏度为86%～100%，特异度达92%～100%相一致。研究结果证实了16层螺旋 CT 肺动脉造影诊断PE的高灵敏度和高特异度，考虑与多层螺旋CT提高了纵轴方向空间分辨率，降低了呼吸和心脏搏动的伪影有关。

文献报道[17]，周围肺动脉内的栓子对存在心肺基础疾病的患者提示预后不佳，而根据肺动脉管腔内见充盈缺损将栓子分成的四型中，中央型和闭塞型严重影响肺血循环，相应的肺叶容易造成梗死，偏心型、附壁环型肺循环影响较小，症状相对较轻，因此，明确栓子类型和数量对后期临床治疗和改善患者预后有重要的指导意义。本研究中共显示肺动脉干、左/右肺动脉，叶、段、亚段肺动脉3588支，肺动脉栓塞940支，栓塞率为26.2%；各动脉栓塞率从大到小依次为亚段肺动脉（30.0%）>叶肺动脉（29.4%）>段肺动脉（26.8%）>左右肺动脉（12.3%）>肺动脉干（8.1%）；栓子类型从大到小依次为偏心型（497）>附壁型（155）>中心型（154）>完全堵塞型（134），为MSCTPA在临床上的应用提供了依据。有文献报道[18-19]，MSCTPA还能发现PE的间接征象，包括Hampton峰、血管征、局部血流量减少、肺萎陷、条带影、胸腔积液、中心肺动脉扩张等，也为PE的诊断提供了依据，其还可以显示肺动脉高压、吸入性肺炎、脓毒性血栓、食道炎、黏液栓、支气管感染等疾病，且比肺动脉造影更为准确。值得一提的是，本研究中4种检测方法的阴性预测值较文献报道稍低，是由于本研究中将不能定性的病理均归入阴性组导致的。此外，由于部分容积效应、动脉细小、运动伪影及检查技术不当等原因，容易造成诊断误差，因此，MSCTPA使用时至少需要两位经验丰富的胸部影像医师对图像进行观察和处理，同时在提高纵轴空间分辨率和缩短屏气持续时间上作最优化的选择。有文献报道[20]，MSCTPA在评价血栓的溶解和再通方面也许有一定的价值，因此，临床上对于其在肺栓塞中的应用价值值得进一步研究。

综上所述，应用16层螺旋CT肺动脉造影检测肺栓塞具有较高的灵敏度、特异度和准确度，能够清晰地显示栓子类型和数量，值得临床上推广应用。

[参考文献]

[1] 张墨洁，常晓悦.肺栓塞诊断的研究进展[J].医学综述，2012，18（4）：535-538.

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[18] 代自伦.16 层螺旋 CT 肺动脉造影对肺栓塞诊断的应用价值[J].贵阳医学院学报，2014，39（1）：115-116，119.

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[20] 聂薇薇，陈斌，王升忠. 16 层螺旋 CT 肺动脉造影对肺栓塞诊断价值[J].临床肺科杂志，2014，19（5）：826-828.

（收稿日期：2014-08-19 本文编辑：许俊琴）endprint

近年来，多层螺旋CT肺动脉造影（multi-slice CT pulmonary angiography，MSCTPA）具有扫描速度快、覆盖范围广，对肺段及亚段Ⅰ、Ⅱ级PE的灵敏度高，造影剂用量少及强大的后处理功能等优点，被用于PE的诊断，但是临床上对于其在PE诊断中的应用价值一直存有争议。本研究结果发现，127例PE疑似患者经肺动脉造影确诊89例，除外38例；16层螺旋CT肺动脉造影阳性85例，阴性42例（其中假阴性4例）；肺部CT平扫阳性69例（其中假阳性16例），阴性58例（其中假阴性36例）；胸部X线平片阳性50例（其中假阳性13例），阴性77例（其中假阴性52例）。16层螺旋CT肺动脉造影对PE的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确度均显著高于肺部CT平扫、胸部X线平片（P<0.05），与文献报道[16]的螺旋CT对肺段以上动脉血栓检测灵敏度为86%～100%，特异度达92%～100%相一致。研究结果证实了16层螺旋 CT 肺动脉造影诊断PE的高灵敏度和高特异度，考虑与多层螺旋CT提高了纵轴方向空间分辨率，降低了呼吸和心脏搏动的伪影有关。

文献报道[17]，周围肺动脉内的栓子对存在心肺基础疾病的患者提示预后不佳，而根据肺动脉管腔内见充盈缺损将栓子分成的四型中，中央型和闭塞型严重影响肺血循环，相应的肺叶容易造成梗死，偏心型、附壁环型肺循环影响较小，症状相对较轻，因此，明确栓子类型和数量对后期临床治疗和改善患者预后有重要的指导意义。本研究中共显示肺动脉干、左/右肺动脉，叶、段、亚段肺动脉3588支，肺动脉栓塞940支，栓塞率为26.2%；各动脉栓塞率从大到小依次为亚段肺动脉（30.0%）>叶肺动脉（29.4%）>段肺动脉（26.8%）>左右肺动脉（12.3%）>肺动脉干（8.1%）；栓子类型从大到小依次为偏心型（497）>附壁型（155）>中心型（154）>完全堵塞型（134），为MSCTPA在临床上的应用提供了依据。有文献报道[18-19]，MSCTPA还能发现PE的间接征象，包括Hampton峰、血管征、局部血流量减少、肺萎陷、条带影、胸腔积液、中心肺动脉扩张等，也为PE的诊断提供了依据，其还可以显示肺动脉高压、吸入性肺炎、脓毒性血栓、食道炎、黏液栓、支气管感染等疾病，且比肺动脉造影更为准确。值得一提的是，本研究中4种检测方法的阴性预测值较文献报道稍低，是由于本研究中将不能定性的病理均归入阴性组导致的。此外，由于部分容积效应、动脉细小、运动伪影及检查技术不当等原因，容易造成诊断误差，因此，MSCTPA使用时至少需要两位经验丰富的胸部影像医师对图像进行观察和处理，同时在提高纵轴空间分辨率和缩短屏气持续时间上作最优化的选择。有文献报道[20]，MSCTPA在评价血栓的溶解和再通方面也许有一定的价值，因此，临床上对于其在肺栓塞中的应用价值值得进一步研究。

综上所述，应用16层螺旋CT肺动脉造影检测肺栓塞具有较高的灵敏度、特异度和准确度，能够清晰地显示栓子类型和数量，值得临床上推广应用。

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[20] 聂薇薇，陈斌，王升忠. 16 层螺旋 CT 肺动脉造影对肺栓塞诊断价值[J].临床肺科杂志，2014，19（5）：826-828.

（收稿日期：2014-08-19 本文编辑：许俊琴）endprint

近年来，多层螺旋CT肺动脉造影（multi-slice CT pulmonary angiography，MSCTPA）具有扫描速度快、覆盖范围广，对肺段及亚段Ⅰ、Ⅱ级PE的灵敏度高，造影剂用量少及强大的后处理功能等优点，被用于PE的诊断，但是临床上对于其在PE诊断中的应用价值一直存有争议。本研究结果发现，127例PE疑似患者经肺动脉造影确诊89例，除外38例；16层螺旋CT肺动脉造影阳性85例，阴性42例（其中假阴性4例）；肺部CT平扫阳性69例（其中假阳性16例），阴性58例（其中假阴性36例）；胸部X线平片阳性50例（其中假阳性13例），阴性77例（其中假阴性52例）。16层螺旋CT肺动脉造影对PE的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确度均显著高于肺部CT平扫、胸部X线平片（P<0.05），与文献报道[16]的螺旋CT对肺段以上动脉血栓检测灵敏度为86%～100%，特异度达92%～100%相一致。研究结果证实了16层螺旋 CT 肺动脉造影诊断PE的高灵敏度和高特异度，考虑与多层螺旋CT提高了纵轴方向空间分辨率，降低了呼吸和心脏搏动的伪影有关。

文献报道[17]，周围肺动脉内的栓子对存在心肺基础疾病的患者提示预后不佳，而根据肺动脉管腔内见充盈缺损将栓子分成的四型中，中央型和闭塞型严重影响肺血循环，相应的肺叶容易造成梗死，偏心型、附壁环型肺循环影响较小，症状相对较轻，因此，明确栓子类型和数量对后期临床治疗和改善患者预后有重要的指导意义。本研究中共显示肺动脉干、左/右肺动脉，叶、段、亚段肺动脉3588支，肺动脉栓塞940支，栓塞率为26.2%；各动脉栓塞率从大到小依次为亚段肺动脉（30.0%）>叶肺动脉（29.4%）>段肺动脉（26.8%）>左右肺动脉（12.3%）>肺动脉干（8.1%）；栓子类型从大到小依次为偏心型（497）>附壁型（155）>中心型（154）>完全堵塞型（134），为MSCTPA在临床上的应用提供了依据。有文献报道[18-19]，MSCTPA还能发现PE的间接征象，包括Hampton峰、血管征、局部血流量减少、肺萎陷、条带影、胸腔积液、中心肺动脉扩张等，也为PE的诊断提供了依据，其还可以显示肺动脉高压、吸入性肺炎、脓毒性血栓、食道炎、黏液栓、支气管感染等疾病，且比肺动脉造影更为准确。值得一提的是，本研究中4种检测方法的阴性预测值较文献报道稍低，是由于本研究中将不能定性的病理均归入阴性组导致的。此外，由于部分容积效应、动脉细小、运动伪影及检查技术不当等原因，容易造成诊断误差，因此，MSCTPA使用时至少需要两位经验丰富的胸部影像医师对图像进行观察和处理，同时在提高纵轴空间分辨率和缩短屏气持续时间上作最优化的选择。有文献报道[20]，MSCTPA在评价血栓的溶解和再通方面也许有一定的价值，因此，临床上对于其在肺栓塞中的应用价值值得进一步研究。

综上所述，应用16层螺旋CT肺动脉造影检测肺栓塞具有较高的灵敏度、特异度和准确度，能够清晰地显示栓子类型和数量，值得临床上推广应用。

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