不同手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果比较

李勇

[摘要] 目的 探讨前路与后路手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症的临床效果。 方法 选择患者200例，分为两组，各100例。前路组采用前路手术，后路组采用后路手术，比较两组的发生并发症发生情况、手术时间、术中出血量及总住院时间。 结果 前路组发生脑脊液漏、喉返神经损伤的比率显著高于后路组（P<0.05），发生颈项部轴性疼痛、第5颈椎神经根麻痹的比率显著低于后路者（P<0.05），两组的手术时间、术中出血量及总住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 颈前路与后路手术的术后并发症各有不同，应根据患者的具体情况选择手术方式。

[关键词] 颈前路；颈后路；颈椎后纵韧带骨化症；并发症

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0033-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of anterior and posterior approach operation approach treating the ossification of the cervical posterior longitudinal ligament. Methods 200 cases were selected and divided into the two groups，and there were 100 cases in each group.The anterior approach group was given the anterior approach operation，the posterior approach group was given the posterior approach operation.The complication，the operation time，the intraoperative bleeding amount，the total hospital stay in the two groups were compared. Results The ratio of cerebrospinal fluid leakage and recurrent laryngeal nerve injury in the anterior approach group was significantly higher than that in the posterior approach group respectively （P<0.05），the ratio of axial pain of neck，the fifth cervical nerve root palsy in the anterior approach group was significantly lower than that in the posterior approach group respectively （P<0.05），it had no differences with operative time，intraoperative bleeding amount and the total hospital stay between the two group （P>0.05）. Conclusion The complication is different for the cervical anterior and posterior approach operation，and the operation method is selected according to the specific circumstances of patients.

[Key words] Anterior cervical approach；Posterior cervical approach；Ossification of the cervical posterior longitudinal ligament；Complication

颈椎后纵韧带骨化症是引起患者颈椎椎管狭窄出现颈部脊髓受压的一种疾病，其中手术治疗是最为有效的治疗方法[1]。在手术方式的选择上，以往有实施前路、后路手术者，均能达到临床治疗效果，但因本手术操作复杂，手术创伤大，手术风险大，故需做好完善的术前准备，做好手术相关并发症的预防和处理[2]。其中有效减少和避免术后并发症是脊柱外科医生的最基本要求，同时也是提高手术效果，改善患者预后的重要方法[3]。本研究主要针对颈前路与颈后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2014年6月本院收治的颈椎后纵韧带骨化症患者200例，将患者按照随机数字法分为两组，各100例。所有患者术前均经临床表现及影像学检查确诊，其中前路组：男57例，女43例，年龄39～73岁，平均（64.2±6.4）岁，病程1～20年，平均（5.3±1.6）年；后路组：男56例，女44例，年龄39～72岁，平均（64.4±6.5）岁，病程1～20年，平均（5.4±1.5）年。两组的性别、年龄及病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法及观察指标

所有患者均签署麻醉和手术知情同意书，实施全身麻醉，其中前路组采用前路手术，后路组采用后路手术，前路组采用前路切口，患者术中仰卧位，切除钩突或者椎间盘边缘20 mm为标准。当骨化组织无法正常切除时，将骨化物进行悬空漂浮处理，在切除骨化物后使用钛网及钛板进行内固定维持颈椎稳定性。后路组术中采用俯卧位，上头架行双开门入路，将棘突切除，再用咬骨钳咬薄椎板，然后用气钻将椎板继续磨削到硬膜也能隐约可见的菲薄程度，沿正中线切开，并左右扩延，术后佩戴颈托2个月。比较两组的并发症发生情况、手术时间、术中出血量及总住院时间。

3 讨论

保守治疗颈椎后纵韧带骨化症的临床效果有限，大多需要通过手术治疗。不同研究选择不同手术方式，且取得一定效果，其各有利弊，同时术后并发症亦各有不同[4]。其中前路手术能直接切除骨化韧带及组织，并实施融合术加强颈椎稳定性，尤其适用于病变节段存在不稳定者，后路手术则不适用于合并椎体不稳定者但手术难度较小，术后并发症相对较少[5]。本研究总结本院近年来收治的多例颈椎后纵韧带骨化症患者，其中前路和后路手术均有涉及，通过回顾性分析，总结和比较两种不同手术入路的并发症发生情况。

前路手术可直接针对骨化病灶进行切除，同时行脊柱融合，从而有效地减轻了被压迫脊髓外力作用[6]，但此手术对操作者要求高，风险大，同时手术相关并发症相应增加，尤其以脑脊液漏、术后喉返神经损伤甚至术中的食管气管损伤以及颈部动静脉的损伤等较为严重，同时还有合并术中颈髓损伤的可能，另外术后的吞咽困难、内固定物移位等亦时有发生[7]。术中一旦发生脑脊液漏，需及时发现和处理，主要是在行前路手术时对骨化的后纵韧带进行打磨和分离过程引起，所以需要加强术中操作技能，轻柔谨慎处理，对于一些骨化结构与硬脊膜严重粘连的患者，术中无法避免脑脊液漏者，要做好术后对症支持处理，如于术后行腰大池置管，行局部加压治疗以及液体和体位治疗[8]。此并发症一般在术后1周左右得到控制，病程超过2周者可以考虑硬膜外自体血填充甚至二次手术修补。另外对于术中的喉返神经损伤，主要是因为术中对组织进行分离暴露术野过程中，使用拉钩的过度牵拉所致。预防上，建议术中拉钩者避免使用暴力牵拉软组织，只需将术者对侧的颈长肌显露即能满足手术暴露需要。一旦发生，建议术后应限制饮食，同时加强静脉营养补充，加强局部唾液的外引流，做好患者病情的观察，避免误吸甚至窒息的发生，喉返神经损伤而未断裂者，一般无特殊处理方式，大约1个月左右能完全康复。

对于后路手术，其手术难度相对较小、术后恢复快，但后路减压术同样具有多种可能并发症。如术后颈项部的轴性疼痛、第5颈椎神经根麻痹等，同时因手术原因导致的术后颈椎活动度降低、椎管狭窄，甚至出现术后脑积水和硬膜外血肿引起肢体功能障碍[9]。其中颈项部轴性疼痛发生率最高，严重影响患者术后生活质量，相对于前路手术，其发生率显著增高，甚至超过50%，其可能原因可能与术中对颈项部软组织的广泛剥离或者合并椎小关节的损伤有关，处理上我们建议鼓励患者术后早期进行主动性的颈部功能锻炼以及佩戴颈围为主。另外一个较常见的后路手术术后并发症为第5颈椎神经根麻痹，其自然病程一般在1年以内，发病率各家报道不同，一般在15%左右。其可能机制为术中损伤神经根、实施椎管减压后出现的脊髓移位产生的神经根牵拉以及术后神经根根动脉缺血及再灌注损伤[10]。临床上一旦出现第5颈椎神经根麻痹，需及时向患者解释原因，并告知其预后良好性，辅助使用神经营养药物治疗。针对严重并发症，如术后硬膜外血肿，考虑原因可能与术中脊髓减压后再灌注损伤有关，应该密切观察，给予大剂量糖皮质激素进行冲击治疗[11]，必要时及时行再次手术减压，彻底止血，仔细清除血肿，留置引流管。因该并发症导致的后果十分严重，故术前应该做好积极的术前准备，尤其是针对患者肝功能、凝血功能调节，做好术中的彻底止血，麻醉中使用静脉止血药物，确保术后引流管的通畅，必要时实施负压吸引。

综上所述，颈椎后纵韧带骨化症颈前路与后路手术的术后并发症各有不同，应根据患者的具体情况选择手术方式。

[参考文献]

[1] 陈超，王岩，张雪松，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：192-196.

[2] 李阳，张颖，袁文，等.分期后路-前路联合手术治疗颈椎后纵韧带骨化症伴重度脊髓型颈椎病的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：187-191.

[3] 李永军，于俊叶，张字晨，等.后前路联合手术治疗重型颈椎后纵韧带骨化症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：103-107.

[4] 王洪亮，陈允震，刘海春，等.后纵韧带骨化患者手术方式的选择及临床效果分析[J].医学与哲学，2011，32（10）：34-38.

[5] 殷铁林，张静，张亚玲.不同手术方式治疗颈椎后纵韧带骨化症的并发症比较[J].中国当代医药，2014，21（9）：190-191.

[6] 陈德玉，卢旭华，陈字，等.颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症的前路手术治疗[J].中华外科杂志，2009，8（47）：611.

[7] 周珂，祁磊，李牧，等.颈椎后纵韧带骨化症的临床分型及手术方式的选择[J].医学与哲学，2012，33（5B）：24-26

[8] 董志辉，丁文元，申勇，等.单开门椎板成形微钛板固定治疗颈椎后纵韧带骨化症[J].颈腰痛杂志，2014，35（3）：156-169.

[9] 雷涛，申勇，王林峰，等.节段型严重颈椎后纵韧带骨化症前路、后路手术的疗效比较与选择策略[J].中华骨科杂志，2013，33（2）：117-122.

[10] 王新伟，袁文，陈德玉，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术方式选择及疗效[J].中华外科杂志，2012，50（7）：596-600.

[11] 周耀，魏威，陈春悦，等.颈椎后纵韧带骨化症与BMP-2、BMP-4基因多态性的关联性研究[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（4）：296-298.

（收稿日期：2014-09-24 本文编辑：许俊琴）

3 讨论

保守治疗颈椎后纵韧带骨化症的临床效果有限，大多需要通过手术治疗。不同研究选择不同手术方式，且取得一定效果，其各有利弊，同时术后并发症亦各有不同[4]。其中前路手术能直接切除骨化韧带及组织，并实施融合术加强颈椎稳定性，尤其适用于病变节段存在不稳定者，后路手术则不适用于合并椎体不稳定者但手术难度较小，术后并发症相对较少[5]。本研究总结本院近年来收治的多例颈椎后纵韧带骨化症患者，其中前路和后路手术均有涉及，通过回顾性分析，总结和比较两种不同手术入路的并发症发生情况。

前路手术可直接针对骨化病灶进行切除，同时行脊柱融合，从而有效地减轻了被压迫脊髓外力作用[6]，但此手术对操作者要求高，风险大，同时手术相关并发症相应增加，尤其以脑脊液漏、术后喉返神经损伤甚至术中的食管气管损伤以及颈部动静脉的损伤等较为严重，同时还有合并术中颈髓损伤的可能，另外术后的吞咽困难、内固定物移位等亦时有发生[7]。术中一旦发生脑脊液漏，需及时发现和处理，主要是在行前路手术时对骨化的后纵韧带进行打磨和分离过程引起，所以需要加强术中操作技能，轻柔谨慎处理，对于一些骨化结构与硬脊膜严重粘连的患者，术中无法避免脑脊液漏者，要做好术后对症支持处理，如于术后行腰大池置管，行局部加压治疗以及液体和体位治疗[8]。此并发症一般在术后1周左右得到控制，病程超过2周者可以考虑硬膜外自体血填充甚至二次手术修补。另外对于术中的喉返神经损伤，主要是因为术中对组织进行分离暴露术野过程中，使用拉钩的过度牵拉所致。预防上，建议术中拉钩者避免使用暴力牵拉软组织，只需将术者对侧的颈长肌显露即能满足手术暴露需要。一旦发生，建议术后应限制饮食，同时加强静脉营养补充，加强局部唾液的外引流，做好患者病情的观察，避免误吸甚至窒息的发生，喉返神经损伤而未断裂者，一般无特殊处理方式，大约1个月左右能完全康复。

对于后路手术，其手术难度相对较小、术后恢复快，但后路减压术同样具有多种可能并发症。如术后颈项部的轴性疼痛、第5颈椎神经根麻痹等，同时因手术原因导致的术后颈椎活动度降低、椎管狭窄，甚至出现术后脑积水和硬膜外血肿引起肢体功能障碍[9]。其中颈项部轴性疼痛发生率最高，严重影响患者术后生活质量，相对于前路手术，其发生率显著增高，甚至超过50%，其可能原因可能与术中对颈项部软组织的广泛剥离或者合并椎小关节的损伤有关，处理上我们建议鼓励患者术后早期进行主动性的颈部功能锻炼以及佩戴颈围为主。另外一个较常见的后路手术术后并发症为第5颈椎神经根麻痹，其自然病程一般在1年以内，发病率各家报道不同，一般在15%左右。其可能机制为术中损伤神经根、实施椎管减压后出现的脊髓移位产生的神经根牵拉以及术后神经根根动脉缺血及再灌注损伤[10]。临床上一旦出现第5颈椎神经根麻痹，需及时向患者解释原因，并告知其预后良好性，辅助使用神经营养药物治疗。针对严重并发症，如术后硬膜外血肿，考虑原因可能与术中脊髓减压后再灌注损伤有关，应该密切观察，给予大剂量糖皮质激素进行冲击治疗[11]，必要时及时行再次手术减压，彻底止血，仔细清除血肿，留置引流管。因该并发症导致的后果十分严重，故术前应该做好积极的术前准备，尤其是针对患者肝功能、凝血功能调节，做好术中的彻底止血，麻醉中使用静脉止血药物，确保术后引流管的通畅，必要时实施负压吸引。

综上所述，颈椎后纵韧带骨化症颈前路与后路手术的术后并发症各有不同，应根据患者的具体情况选择手术方式。

[参考文献]

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[3] 李永军，于俊叶，张字晨，等.后前路联合手术治疗重型颈椎后纵韧带骨化症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：103-107.

[4] 王洪亮，陈允震，刘海春，等.后纵韧带骨化患者手术方式的选择及临床效果分析[J].医学与哲学，2011，32（10）：34-38.

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[6] 陈德玉，卢旭华，陈字，等.颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症的前路手术治疗[J].中华外科杂志，2009，8（47）：611.

[7] 周珂，祁磊，李牧，等.颈椎后纵韧带骨化症的临床分型及手术方式的选择[J].医学与哲学，2012，33（5B）：24-26

[8] 董志辉，丁文元，申勇，等.单开门椎板成形微钛板固定治疗颈椎后纵韧带骨化症[J].颈腰痛杂志，2014，35（3）：156-169.

[9] 雷涛，申勇，王林峰，等.节段型严重颈椎后纵韧带骨化症前路、后路手术的疗效比较与选择策略[J].中华骨科杂志，2013，33（2）：117-122.

[10] 王新伟，袁文，陈德玉，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术方式选择及疗效[J].中华外科杂志，2012，50（7）：596-600.

[11] 周耀，魏威，陈春悦，等.颈椎后纵韧带骨化症与BMP-2、BMP-4基因多态性的关联性研究[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（4）：296-298.

（收稿日期：2014-09-24 本文编辑：许俊琴）

3 讨论

保守治疗颈椎后纵韧带骨化症的临床效果有限，大多需要通过手术治疗。不同研究选择不同手术方式，且取得一定效果，其各有利弊，同时术后并发症亦各有不同[4]。其中前路手术能直接切除骨化韧带及组织，并实施融合术加强颈椎稳定性，尤其适用于病变节段存在不稳定者，后路手术则不适用于合并椎体不稳定者但手术难度较小，术后并发症相对较少[5]。本研究总结本院近年来收治的多例颈椎后纵韧带骨化症患者，其中前路和后路手术均有涉及，通过回顾性分析，总结和比较两种不同手术入路的并发症发生情况。

前路手术可直接针对骨化病灶进行切除，同时行脊柱融合，从而有效地减轻了被压迫脊髓外力作用[6]，但此手术对操作者要求高，风险大，同时手术相关并发症相应增加，尤其以脑脊液漏、术后喉返神经损伤甚至术中的食管气管损伤以及颈部动静脉的损伤等较为严重，同时还有合并术中颈髓损伤的可能，另外术后的吞咽困难、内固定物移位等亦时有发生[7]。术中一旦发生脑脊液漏，需及时发现和处理，主要是在行前路手术时对骨化的后纵韧带进行打磨和分离过程引起，所以需要加强术中操作技能，轻柔谨慎处理，对于一些骨化结构与硬脊膜严重粘连的患者，术中无法避免脑脊液漏者，要做好术后对症支持处理，如于术后行腰大池置管，行局部加压治疗以及液体和体位治疗[8]。此并发症一般在术后1周左右得到控制，病程超过2周者可以考虑硬膜外自体血填充甚至二次手术修补。另外对于术中的喉返神经损伤，主要是因为术中对组织进行分离暴露术野过程中，使用拉钩的过度牵拉所致。预防上，建议术中拉钩者避免使用暴力牵拉软组织，只需将术者对侧的颈长肌显露即能满足手术暴露需要。一旦发生，建议术后应限制饮食，同时加强静脉营养补充，加强局部唾液的外引流，做好患者病情的观察，避免误吸甚至窒息的发生，喉返神经损伤而未断裂者，一般无特殊处理方式，大约1个月左右能完全康复。

对于后路手术，其手术难度相对较小、术后恢复快，但后路减压术同样具有多种可能并发症。如术后颈项部的轴性疼痛、第5颈椎神经根麻痹等，同时因手术原因导致的术后颈椎活动度降低、椎管狭窄，甚至出现术后脑积水和硬膜外血肿引起肢体功能障碍[9]。其中颈项部轴性疼痛发生率最高，严重影响患者术后生活质量，相对于前路手术，其发生率显著增高，甚至超过50%，其可能原因可能与术中对颈项部软组织的广泛剥离或者合并椎小关节的损伤有关，处理上我们建议鼓励患者术后早期进行主动性的颈部功能锻炼以及佩戴颈围为主。另外一个较常见的后路手术术后并发症为第5颈椎神经根麻痹，其自然病程一般在1年以内，发病率各家报道不同，一般在15%左右。其可能机制为术中损伤神经根、实施椎管减压后出现的脊髓移位产生的神经根牵拉以及术后神经根根动脉缺血及再灌注损伤[10]。临床上一旦出现第5颈椎神经根麻痹，需及时向患者解释原因，并告知其预后良好性，辅助使用神经营养药物治疗。针对严重并发症，如术后硬膜外血肿，考虑原因可能与术中脊髓减压后再灌注损伤有关，应该密切观察，给予大剂量糖皮质激素进行冲击治疗[11]，必要时及时行再次手术减压，彻底止血，仔细清除血肿，留置引流管。因该并发症导致的后果十分严重，故术前应该做好积极的术前准备，尤其是针对患者肝功能、凝血功能调节，做好术中的彻底止血，麻醉中使用静脉止血药物，确保术后引流管的通畅，必要时实施负压吸引。

综上所述，颈椎后纵韧带骨化症颈前路与后路手术的术后并发症各有不同，应根据患者的具体情况选择手术方式。

[参考文献]

[1] 陈超，王岩，张雪松，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术并发症分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：192-196.

[2] 李阳，张颖，袁文，等.分期后路-前路联合手术治疗颈椎后纵韧带骨化症伴重度脊髓型颈椎病的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：187-191.

[3] 李永军，于俊叶，张字晨，等.后前路联合手术治疗重型颈椎后纵韧带骨化症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：103-107.

[4] 王洪亮，陈允震，刘海春，等.后纵韧带骨化患者手术方式的选择及临床效果分析[J].医学与哲学，2011，32（10）：34-38.

[5] 殷铁林，张静，张亚玲.不同手术方式治疗颈椎后纵韧带骨化症的并发症比较[J].中国当代医药，2014，21（9）：190-191.

[6] 陈德玉，卢旭华，陈字，等.颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症的前路手术治疗[J].中华外科杂志，2009，8（47）：611.

[7] 周珂，祁磊，李牧，等.颈椎后纵韧带骨化症的临床分型及手术方式的选择[J].医学与哲学，2012，33（5B）：24-26

[8] 董志辉，丁文元，申勇，等.单开门椎板成形微钛板固定治疗颈椎后纵韧带骨化症[J].颈腰痛杂志，2014，35（3）：156-169.

[9] 雷涛，申勇，王林峰，等.节段型严重颈椎后纵韧带骨化症前路、后路手术的疗效比较与选择策略[J].中华骨科杂志，2013，33（2）：117-122.

[10] 王新伟，袁文，陈德玉，等.颈椎后纵韧带骨化症的手术方式选择及疗效[J].中华外科杂志，2012，50（7）：596-600.

[11] 周耀，魏威，陈春悦，等.颈椎后纵韧带骨化症与BMP-2、BMP-4基因多态性的关联性研究[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（4）：296-298.

（收稿日期：2014-09-24 本文编辑：许俊琴）