不同镇静方法对下肢手术椎管内麻醉老年患者术后认知功能的影响

程洪武，郑观顺

(安徽省黄山市人民医院麻醉科，安徽黄山 245000)

术后认知功能障碍(Post-Operative Cognitive Dysfunction，POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，其发病机制目前还不十分清楚，术后认知功能障碍的可能诱发因素主要包括高龄、术中不良事件、术中麻醉药物的用量以及术后麻醉药物残留等［1］。POCD在临床上主要表现为认知功能异常、记忆损害、语言表达能力下降、人格和社会整合能力改变等［2］，对患者的日常生活和工作带来了严重的影响。我院自2012年至2013年5月以麻醉前使用咪唑安定与右美托咪，观察2者对老年患者术后认知功能障碍的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月—2013年5月我院收治的60例实施下肢手术椎管内麻醉的老年患者为研究对象，所有患者术前均无心、肺、脑、肝、肾功能异常，无BMI＞25或＜18.5;无MMSE评分＜23分;无精神异常，无服用镇静催眠药史。随机观察组和对照组各30例，观察组患者男性17例，女性13例;年龄60～78岁，平均年龄(64.7±5.3)岁;按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级:ASAⅠ级24例，ASAⅡ级6例;髋关节置换12例，膝关节置换2例，髋关节周围骨折内固定手术16例;体重49～78 kg，平均体重(61.5 ±6.4)kg;对照组患者男性 16例，女性14例;年龄60 ～75 岁，平均年龄(63.9±6.1)岁;按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级:ASAⅠ级25例，ASAⅡ级5例;髋关节置换11例，膝关节置换2例，髋关节周围骨折内固定手术17例;体重45～75 kg，平均体重(60.9±7.3)kg;2组患者在年龄、性别、体重、身体状况等方面均无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2组患者术前一般情况的比较

1.2 方法 实验组患者采取右旋美托咪定于麻醉诱导后按0.5 ～1.0 μg·kg－1给予负荷剂量，输注时间为 15 min，然后再按 0.3 ～1.0 μg·kg－1·h－1持续泵入，直至手术结束前15 min停药;对照组患者采用静脉注射负荷量咪唑安定0.03～0.1 μg·kg－1输注15 min 后以0.03 ～0.1 μg·kg－1·h－1剂量维持，直至手术结束前15 min停药，开始手术，及时处理低血压，监测患者术中的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征指标，调整药物剂量维持Ramsay评分3～4分，撤机前停药。

1.3 观察指标 分别于术前1 d及术后7 d用MMSE量表、韦氏成人记忆量表、智力量表对患者进行神经精神功能测试［3］。简易智能量表(Mini-Mcnt出 State Examination score，MMSE)包括时间、空间定向力、延迟已忆力、注意力及计算力，语占表达力等，总分为30分，＜23分为认知功能缺陷，韦氏成人记忆量表测试项目包括累加、视觉再生、想学习、数字广度分为顺向和逆向两部分，分数高功能好;韦氏成人智力量表修订版中的数字符号、联线实验。术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的判断标准。(术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的复合Z分法，即9项测试的复合Z分大于1.96或有两项单项测试的Z分大于1.96即认为该病人出现了术后认知功能障碍)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件对所搜集的数据进行统计学处理分析;计量资料用均数±标准差(±s)的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后发生认知功能障碍的比较 观察组患者术后第1天与第7天认知功能障碍发生率分别为13.3%和0，显著低于对照组患者的26.7%和10.0%，差异显著(P＜0.05)。

表2 2组患者神经功能测试评分(±s)

表2 2组患者神经功能测试评分(±s)

注:与术前比较，#P ＜0.05。

时间 组别 例数 累加 视觉再生 联想学习 数字广度顺向 数字广度逆向 数字符号 连线实验观察组 30 86.6 ±12.3 6.6 ±3.3 10.9 ±3.7 9.6 ±0.8 4.1 ±1.术前6 25.8 ±9.8 109.4 ±40.1对照组 30 87.8 ±13.5 7.0 ±2.8 10.6 ±3.6 9.7 ±1.4 4.2 ±0.7 24.3 ±8.2 112.9 ±89.9术后1天观察组 30 75.9 ±6.3# 6.3 ±3.1 11.1 ±2.8 9.2 ±0.9 3.1 ±1.1# 20.3 ±12.8# 100.4 ±34.5对照组 30 83.1 ±12.7 6.7 ±3.1 10.1 ±3.0# 9.1 ±1.3 3.9 ±0.8 20.1 ±9.3# 97.2 ±59.8术后7天8 23.3 ±8.3 109.6 ±89.6观察组 30 79.6 ±11.3# 6.5 ±3.1 10.0 ±3.6 9.1 ±0.8 3.2 ±1.7# 25.1 ±9.7 101.4 ±39.2对照组 30 85.4 ±12.8 6.9 ±3.0 10.4 ±3.4 9.4 ±1.4 4.2 ±0.

表3 2组患者术后发生认知功能障碍的比较(例，%)

2.2 2组患者MMSE评分比较 2组患者术前MMSE评分无显著差异(P＞0.05)，术后第1天和第7天MMSE评分均与术前相比均显著下降(P＜0.05)，术后第7天较术后第1天MMSE评分明显升高，差异显著(P ＜0.05)，有统计学意义;观察组患者术后第1天和第7天MMSE评分均显著高于对照组，差异显著(P ＜0.05)，有统计学意义。

表4 2组患者MMSE评分比较(±s)

表4 2组患者MMSE评分比较(±s)

注:与本组术前比较，#P＜0.05;与本组术后比较▲P＜0.05;与对照组比较，◆P ＜0.05。

组别 例数 术前 术后第1天 术后第7天观察组 30 24.2 ±2.1 21.1 ±2.4#▲ 23.3 ±1.9#▲对照组 30 24.6 ±2.3 18.3 ±1.7#▲ 20.4 ±2.2#▲◆

3 讨论

术后认知功能障碍好发于需接受手术的老年患者，而骨科手术创伤较大，手术时间较长，老年患者在加上器官老化以及高血压、冠心病以及糖尿病等基础病，导致手术耐受性较低，POCD的发生率也越高。N＇Kaoua B等通过对股骨颈骨折的老年病人的观察发现44%术后有不同程度的精神障碍［4］;Parikh等通过研究发现非心脏手术认知功能紊乱发生率达60%［5］;万林骏通过研究认为骨科手术是POCD的高风险手术，尤其是在年龄大于75岁的老年髋关节骨折患者骨科大手术认知功能紊乱发生率可达13% ～41%［6］;王瑛等通过研究认为术后第2至第7天会对患者的认知功能造成进行性损害，高峰期为术后第4或第5天［7］;疏树华等通过研究发现44.8%患者术后6～12周仍存在有认知功能紊乱，其中24.7%的病人表现出严重的认知功能改变［8］。

右美托咪定(DEX)是美托眯定的活性右旋异构体，为咪唑类衍生物，是一种新型的具有高度特异性的α2-肾上腺素受体激动剂，其化学名为:(+)－4－(S)－［1-(2，3-二甲基苯基)乙基］-1H-咪唑盐酸盐。具有镇静催眠和镇痛、降低交感神经活性、维持术中血流动力学平稳、防止应激反应、减少麻醉和镇痛药用量、抗寒战等有益的临床特性，从而被广泛应用于临床麻醉中，而且易于唤醒，无呼吸抑制，具有明显的抗炎作用，刘涵等通过对芬太尼复合丙泊酚组和芬太尼复合右旋美托咪定两种ICU镇静方案对患者认知功能的影响，结果发现丙泊酚组患者的认知功能出现下降，而右旋美托咪定组患者的认知功能则升高［9］。彭志友通过对比右旋美托咪定和劳拉西泮镇静在ICU感染患者中预后的作用，结果发现应用右旋美托咪定的患者镇静后没有认知功能障碍，不需要机械通气的时间均比劳拉西泮组长，而且死亡率也比劳拉西泮组低［10］。李伟等通过对右旋美托咪定与术后谵妄关系的研究，结果显示右旋美托咪定组谵妄发生率低于丙泊酚组和咪达唑仑组，由于右旋美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，不但不影响其他神经递质、不干扰术后呼吸和睡H民、不影响胆碱能系统，而且还可减少阿片类药物和丙泊酚等的用量［11］。

咪唑安定是水溶性苯二氮 类药物，具有作用迅速、副作用少、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性，根据咪唑安定的不同剂量和血浆中浓度的不同，产生不同的临床效应，咪唑安定静注 0.025 ～0.070 mg·kg－1，血浆浓度达75～100 μg·L－1，产生抗焦虑和镇静作用，并会出现短暂的顺行性记忆缺失，产生中枢神经系统的抑制效应。静注 0.15 ～0.2 mg·kg－1，血浆浓度达 500 ng·kg－1后，出现意识丧失。Boyd B C等通过研究发现，咪达安定影响数字广度任务的执行，对词汇归类回忆的影响尤其明显，表明该药可使短时记忆受损，同时对情景记忆的损害更甚［12］。Barker等通过对10项研究荟萃分析，结果显示平均使用10年苯二氮类药物，可导致词语记忆、注意力、视空间能力、问题解决能力等12项认知功能受损［13］;Yu TP等通过监测与记忆有关的事件相关电位(ERPs)，发现咪唑安定损害认知功能，尤其是长时记忆［14］。

本研究结果显示观察组患者术后第1天和第7天POCD发生率均低于对照组，差异显著(P＜0.05);术后第1天和第7天MMsE评分观察组术显著高于对照组，差异显著差异显著(P＜0.05)。因此，右美托咪啶作为术前或局部麻醉辅助药物，可达到适度的、良好的镇痛，完善健忘，减轻应激反应，可以减少术后认知功能障碍的发生率，值得在临床推广应用。

［1］ 项亚娟，杨 好，李 军.安理申治疗脑卒中后抑郁患者认知功能疗效观察［J］.安徽医药，2013，17(2):305 －306.

［2］ Savic MM，Obradovic DI，Ugresic ND，et al.Bidirectional effects of benzo diazepine binding site ligands on passive avoidance acquisition and retention:differential antagonism by flumazenil and beta–CCt［J］.Psychopharm acology(Berl)，2011，180(3):455 －65.

［3］ Jevtovic-Todorovic V，Hartm an R，Izumi Y，et al.Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits［J］.JN eurosc，2010，23(3):876 －82.

［4］ N＇Kaoua B，Veron AL，Lespinet VC，et al.Time course of cognitive recovery after propofol anaesthesia:a level of processin approach［J］.J Clin Exp Neuropsychol，2002，24(6):713 －719.

［5］ Parik H，Ming Z，Pleasant N，et al.Macrokinetic analysis of blockade of NMDA-gated currents by subst ituted alcohols，alkanes and ethers［J］.Brain Res，2004，1015(1/2):107 －113.

［6］ 万林骏，黄青青，岳锦熙，等.右美托咪啶与咪达唑仑用于外科重症监护病房术后机械通气患者镇静的比较研究［J］.中国危重病急救医学，2011，23(9):543 －546.

［7］ 王 瑛，王 蕾，刘良田.喉罩与气管插管在颅内动脉瘤介入手术全麻中的对比观察［J］.内蒙古医学院学报，2010，32(1):49－51.

［8］ 疏树华，方 才，潘建辉，等.老年病人全麻术后颅内兴奋性氨基酸水平与术后认知功能障碍的关系［J］.中华麻醉学杂志，2010，30(3):290 －293.

［9］ 刘 涵，程言博，樊红彬，等.首次脑梗死后患者认知功能障碍的多因素相关研究［J］.实用临床医药杂志，2011，15(9):29 －32.

［10］ 彭志友，封小美，薛庆生，等.胸科手术术后认知功能障碍的危险因素分析［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(5):433 －435.

［11］ 李 伟，薛荣亮.氧化应激反应对老年患者炎症反应及术后认知功能障碍的影响［J］.山西医科大学学报，2011，42(12):986 －989.

［12］ Boyd BC，Sutter SJ.Dexmedetomidine sedation for awake fiberoptic intubation of patients with difficult airways due to severe odontogenic cervicofacial infections［J］.J Oral Maxillofac Surg，2011，69(6):1608－1612.

［13］ Barker E，Gul S，Hanci V，et al.The effects of dexmedetomidinedosage on cerebral vasospasm in a rat subarachnoid haemorrhagemodel［J］.J Clin Neurosci，2010，17(6):770 －773.

［14］ Yu TP，McKinney S，Lester HA，et al.Gamma-aminobutyric aic type A receptors modulate cAMP-mediated long-term potentiation and long-term depression at monosynaptic CA3-CA1 synapses［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2001，98(9):5264 －5269.