1 526株大肠埃希菌感染的临床分布及耐药性监测

胡志军，潘晓龙，周东升，唐吉斌，崇慧峰，张 盛，吕 旻

(安徽省铜陵市人民医院检验科，安徽铜陵 244000)

大肠埃希菌是临床分离的最常见细菌，分离率居首位［1］，可引起泌尿系统疾病、化脓性感染和血流感染等。目前，大肠埃希菌的耐药性日趋严重，临床常见的产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株的多重耐药大肠埃希菌已经使临床抗感染治疗非常困难，而近年来耐碳青霉烯类抗生素的大肠埃希菌的不断出现，使其感染的控制更加棘手。因此，笔者对本院2008—2012年大肠埃希菌的临床分布情况及耐药性变迁进行分析，为临床合理用药及医院感染提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 菌株 1 526株大肠埃希菌均分离自我院2008年1月至2012年12月临床送检的标本，剔除同一患者同一部位重复分离菌株。其中男786例、女740例，年龄1～90岁。

1.2 试剂 氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢哌酮—舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美洛培南、左氧氟沙星和甲氧苄啶/磺胺甲 唑抗菌药物纸片为英国Oxoid公司产品，头孢呋辛、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星抗菌药物纸片为北京天坛生物技术开发公司产品;亚胺培南E试验条为法国生物梅里埃公司产品;MH培养基、血液培养基等选用合肥天达诊断试剂有限公司和法国生物梅里埃公司产品。

1.3 细菌分离鉴定及药物敏感性试验 细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》第3版操作程序进行，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的Vitek-32(2008—2011年)和Vitek-2(2012年)型全自动微生物鉴定仪。采用纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验，M-H(Mueller-Hinton)琼脂为法国生物梅里埃公司产品，药敏试验结果判断依据CLSI 2012年M100-S22［2］推荐的标准。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.4 ESBLs检测方法 采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)制定的标准。

1.5 碳青霉烯酶筛选 改良Hodge试验参照CLSI 2010年M100-S20［3］文件进行，双纸片增效法筛检金属酶参照文献［4］进行。

1.6 耐亚胺培南大肠埃希菌检测 亚胺培南纸片法测定为非敏感菌株，用亚胺培南E试验条测定MIC值确认。

1.7 统计学处理 细菌药敏资料采用WHONET 5.6软件统计分析，耐药率的比较用χ2检验，SPSS 18.0软件统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌的临床分布 5年来从临床标本中共分离出1 526株大肠埃希菌，其中2008年187株，2009年226株，2010年330株，2011年404株，2012年379株，分别占当年阳性分离株的 15.6%(187/1187)、18.3%(226/1232)、21.7%(330/1519)、22.7%(404/1776)和 18.9%(379/2002)。在临床标本中分布以尿标本最多，占33.6%，其次为脓液和痰等呼吸道标本，见表1。在临床科室中分布以普外科最多，占24.2%，其次为泌尿外科和急诊科，见表2。

2.2 大肠埃希菌的耐药性监测 5年来，大肠埃希菌对亚胺培南和美洛培南的敏感率仍然最高(平均99.5%)，其次是阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁和头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较高(平均＞80%);大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、甲氧苄啶/磺胺甲 唑和头孢唑啉的耐药率较高(61% ～84%)。替卡西林/克拉维酸、甲氧苄啶/磺胺甲唑、亚胺培南和美罗培南的耐药率有轻度上升，头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率有下降趋势，其他抗菌药物的耐药率无明显变化，具体情况见表3。

2.3 产ESBLs大肠埃希菌的检出情况 2008—2012年产ESBLs大肠埃希菌检出率为51.8%(791/1 526)，其中2008年57.2%(107/187)、2009年 50.9%(115/226)、2010年55.5%(183/330)、2011年 48.0%(194/404)、2012年50.4%(191/379)。产ESBLs大肠埃希菌和非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率和敏感率具体比较情况见表4，耐药率的比较运用四格表χ2检验，除亚胺培南和美罗培南外，其它20种抗菌药物两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 大肠埃希菌在临床标本中分布构成比

表2 大肠埃希菌在临床科室中分布构成比

2.4 耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌的检出情况 本院2012年首次检出耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌3株。2008—2011年我院未发现耐碳青霉烯类抗生素大肠埃希菌，统计出这类细菌是因为CLSI 2012折点的变化引起。我们按照CLSI 2010年M100-S20标准方法对这3株细菌碳青霉烯酶筛检，改良Hodge试验有2株阳性，阳性率66.7%;用双纸片增效法筛检金属酶有1株细菌阳性，阳性率33.3%。

3 讨论

大肠埃希菌已成为医院感染中最重要的致病菌之一，当人体免疫力低下、大量应用抗菌药物、创伤性医疗操作或改变寄生部位时，可成为机会致病菌，引起人体各部位内源性医院感染［5］。本资料显示2008—2012年大肠埃希菌分离株数有逐年增加趋势，但2012年比2011年有所减少。而分离率从2008年的15.6%上升到2011年的22.7%，2012年又下降到18.9%，但在这5年里大肠埃希菌一直处于分离率第一位，这与中国CHINET细菌耐药性监测［6－9］相一致。由表1可知本院大肠埃希菌主要分离自中段尿标本(33.6%)，表2显示大肠埃希菌广泛分布于医院各临床科室，但以普外科(24.2%)、泌尿外科(17.2%)和急诊科(13.8%)最多。本组资料显示大肠埃希菌导致医院感染仍以泌尿道感染最为多见，可能是由于大肠埃希菌表面的伞状物和菌毛可与尿路上皮细胞牢固结合，使输尿管蠕动减弱并扩张，尿液不能冲走细菌，也就是说大肠埃希菌的黏附性是其引起尿路感染的重要原因［10］。科室分布中以外科为主，可能与这些病人接受创伤性治疗，其身体基础状况较差，且使用过多种广谱抗生素等因素有关，要求医院应加强对患者泌尿道、伤口和呼吸道这些易感部位的护理和监控，才能达到有效的预防和控制医院感染的发生。

表3 2008—2012年大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表4 大肠埃希菌中产ESBLs株与非产ESBLs株耐药率和敏感率的比较(%)

本组资料显示，5年来大肠埃希菌对亚胺培南和美洛培南的敏感率仍然最高(平均99.5%)，其次是阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁和头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较高(平均＞80%);提示临床上治疗大肠埃希菌感染时可选上述抗菌药物治疗，尤其在严重感染时，碳青霉烯类抗菌药物仍是首选药物。大肠埃希菌对青霉素类耐药率较高(＞70%)，但对青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂的耐药率明显降低，而且哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低于阿莫西林/克拉维酸和替卡西林/克拉维酸，一方面提示大肠埃希菌对青霉素类耐药与产β-内酰胺酶有关，另一方面也提示他唑巴坦对β-内酰胺酶的抑制作用较强。大肠埃希菌对一、二代头孢类抗菌药物和三代头孢菌素中的头孢噻肟和头孢曲松的耐药率较高(＞50%)，而对三代头孢菌素中的头孢他啶和四代头孢菌素头孢吡肟尽管耐药率较低(25%左右)，但有资料认为，头孢菌素即使敏感，在治疗产ESBLs大肠埃希菌感染，增加治疗剂量和给药次数并不能有效提高效果［11］。大肠埃希菌对氨基糖苷类抗菌药物耐药的主要机制是产生一种或多种氨基糖苷类修饰酶，而对喹诺酮类药物的主要耐药机制是改变药物的作用靶位。我院大肠埃希菌对大多数抗菌药物的耐药率比中国CHINET细菌耐药性监测［6－9］的同期数据低。这可能是由于存在地区差异，也可能与我院的用药习惯有关。我院2011年抗菌药物使用频度前20位排名中，头孢菌素类7个，青霉素类1个，含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂4个，含酶抑制剂的用量较大基本符合细菌耐药监测结果［12］，同时有研究表明抗菌药物使用量与临床分离菌的耐药率有一定关系，可以采用严格限制等措施使抗菌药物的选择性压力有所缓解［13］。尤其难得的是5年来只有替卡西林/克拉维酸、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、亚胺培南和美罗培南的耐药率有轻度上升，而头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率有下降趋势，这些都与我院加强细菌耐药监测和合理使用抗菌药物的管理有着很大的关系。

本次研究显示我院产ESBLs大肠埃希菌检出率为51.8%，5年来比较稳定在50%左右(48% ～57.2%)，总体上比全国监测数据的56%左右［6－9］较低。大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的最主要机制是产生β-内酰胺酶，而ESBLs是最主要最常见的β-内酰胺酶。表4显示产ESBLs大肠埃希菌和非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率比较，除亚胺培南和美罗培南外，其它20种抗菌药物两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。质粒介导的ESBLs中常见的是TEM、SHV和CTX型，在我国以CTX-M型最流行［14］，铜陵地区也是以CTX-M型为主。

碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等是治疗肠杆菌科细菌尤其是产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)及AmpC酶等多重耐药菌株引起感染的最有效的抗菌药物。然而，我院2012年前未监测到对亚胺培南耐药的大肠埃希菌，2012年首次监测到3株对亚胺培南的耐药的大肠埃希菌，耐药率为0.8%，略低于2011年中国CHINET细菌耐药性监测［9］的1.0%。有研究表明，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制主要为AmpC酶过度表达合并外膜孔蛋白丢失，青霉素结合蛋白对碳青霉烯类抗生素亲和力的下降，碳青霉烯类抗生素水解β-内酰胺酶的产生。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的最主要机制是产生碳青霉烯酶，其中尤以KPC型碳青霉烯酶为最多见［15］。而近年报道表达IMP型金属酶和这种耐药密切相关［16－17］。本次研究使用改良Hodge试验确证2株细菌产碳青霉烯酶，用双纸片增效法筛检出1株细菌产金属酶，可以推断本院以产碳青霉烯酶为主，可能还有产金属酶细菌，具体耐药机制及其同源性有待我们下一步研究确定。

总之，我院大肠埃希菌对抗菌药物呈现不同程度的耐药，碳青霉烯类抗生素仍是活性最高的药物，但已经出现耐药菌株，已成为临床医师抗感染治疗的难题，这就要求我们微生物实验室要配合医院管理科做好细菌耐药监测，为临床提供准确的药敏试验数据以及检测ESBLs和碳青霉烯酶的能力，及时进行流行病学调查，管理多重耐药的大肠埃希菌，采取切实有效措施，加强抗菌药物合理使用的管理，控制这类细菌在医院内传播和暴发流行。

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