两定点连续缝合技术在后腹腔镜离断式肾盂成形术中的应用

李钊伦，李和程，种 铁，张 鹏，李洪亮，付德来，陈 琦，王振龙，王子明

（西安交通大学第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710004）

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是导致肾积水的常见泌尿系统疾病之一。自ANDERSON 和HYNES 于20 世纪中叶报道开放离断式肾盂成形术以来，其以90%～100%的成功率而被认为是治疗UPJO 的金标准［1］。随着微创外科的迅猛发展和腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜离断式肾盂成形术（laparoscopic dismembered pyeloplasty，LDP）可达开放手术类似的成功率，但其并发症更低，因此LDP有可能取代开放手术而成为治疗UPJO 的新金标准［2］。2008年，开放肾盂成 形术治 疗UPJO 占66.1%，LDP 占6.6%［3］。但近年采用传统开放肾盂成形术治疗UPJO 例数呈逐年下降趋势，而LDP 进入一个平台期，稳定在20%左右［4］。一方面是因为机器人辅助腹腔镜肾盂成形术在增加，另一方面可能因为LDP 难点在于缝合技术学习曲线长，易出现如漏尿及吻合口狭窄等并发症，导致进一步推广困难。本文通过回顾性分析2011年1月至2014年2月107例后腹腔镜离断式肾盂成形术（retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty，RLDP），对该术中应用的“两定点连续缝合技术”和“间断缝合技术”进行比较并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资 料 2011年1月 至2014年2月 行RLDP术107例。根据肾盂输尿管吻合方法分为“两定点连续缝合技术”组27例（A 组），“间断缝合技术”组80例（B组）。所有患者均为单侧肾积水。A 组男16例，女11例，年龄2～43岁，平均24.5岁；左侧20例，右侧7 例。B 组男54 例，女26 例，年龄4～45岁，平均26.3 岁；左侧56例，右侧24例。85 例（A组20例，B组65例）患者有不同程度腰部胀痛史，病程3～24个月（表1）。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，患者取健侧卧位，适当升高腰桥。用手指扩张法或气囊扩张法建立腹膜后间隙，分别于腋后线12肋下、腋前线11肋间及腋中线髂嵴上2cm 处置入10 mm、5 mm 和10 mm Trocar作为工作通道。建立气腹，气腹压保持在12～15mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。清除腹膜后脂肪，在腰大肌内侧打开肾周筋膜并分离输尿管上段、肾盂及肾下极。如有纤维条索压迫肾盂输尿管连接部，直接离断条索。如有血管压迫，均仔细分离后予以保留。弧形裁剪肾盂使其呈漏斗状，切除多余的肾盂及输尿管狭窄段。如合并肾盂结石以抓钳取出。输尿管头侧端外侧纵向剖开约1.5～2cm 形成输尿管瓣。根据需要以4－0可吸收线连续或间断缝合适当缩窄肾盂。在斑马导丝引导下放置双J管，双J管一端置于肾盂，另一端置于膀胱。“两定点连续缝合技术”或“间断缝合技术”行肾盂输尿管吻合（方法详见1.3）。降低气腹压检查无渗血后生理盐水冲洗创面。放置腹膜后引流管，关闭各切口。腹膜后引流管无明显引流液2d后拔除，尿管保留7d。双J管于术后4～6周经膀胱镜拔除。

1.3 缝合方法 两定点连续缝合技术：4－0可吸收线缝合肾盂上角及输尿管瓣上角，打结后妥善放置针线及线尾作为第一定点备用。再以4－0可吸收线缝合肾盂下角及输尿管瓣下角作为第二定点，打结后由下向上连续缝合肾盂输尿管后壁，最后与第一定点线尾打结。取第一定点针线由上向下连续缝合肾盂输尿管前壁后与第二定点预留线尾打结固定（图1）。间断缝合技术：4－0可吸收线间断缝合肾盂输尿管后壁，然后缝合前壁。前后壁分别缝合约3～5针。

图1 两定点连续缝合技术示意图

1.4 观察指标 对术中出血量、总手术时间、肾盂缩窄时间、肾盂输尿管吻合时间、术后住院时间、引流管拔除时间及漏尿等并发症进行比较。

1.5 统计学处理 观察得到的数据用SPSS 17.0软件进行处理，计量资料以表示，用t检验；计数资料用卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

A 组手术无中转开放，B 组2例中转开放（不计入后续统计）。其中B 组中3 例伴肾盂结石者同时取出肾盂结石；A 组和B 组异位血管或纤维束压迫分别为4例和18例，原发性肾盂输尿管连接部狭窄分别为23例和62例。A 组和B 组总手术时间平均分别为167.7（90～215）min及191.4（115～245）min（P＝0.003）；肾盂输尿管吻合时间平均为20.1（15～30）min及41.5（20～70）min（P＜0.001）；两组术中出血量、肾盂缩窄时间、术后引流管放置时间、术后住院天数比较差异无统计学意义。A 组随访平均6.7（3～15）月，B组平均随访30（20～41）月。其中A 组围手术期无漏尿病例，B 组围手术期漏尿4例（其中1例术后尿管阻塞未及时发现导致）。术后3月复查B超提示A 组肾积水消失16例，肾积水不同程度减轻11例；B组肾积水消失54例，肾积水不同程度减轻26例（表1）。无肾积水复发及吻合口狭窄病例。所有患者腰痛症状消失或缓解。

表1 两组患者术前后相关指标比较 （）

表1 两组患者术前后相关指标比较 （）

3 讨论

离断式肾盂成形术因其成功率高，是治疗UPJO的首选手术方式。随着科技发展及腔镜技术的进步，RLDP成为治疗UPJO 并且保留离断式肾盂成形术特点的一种微创手术方式。与开放手术，即便长度小于10cm 微切口肾盂成形术相比，住院时间更短、恢复更快、术后疼痛评分更低［5］、并发症更少［3］。与开放肾盂成形术及近年流行的机器人辅助腹腔镜肾盂成形术比较，LDP的花费也最低［3］。目前，开放肾盂成形手术越来越少，而机器人辅助的腹腔镜手术呈上升状态，传统腹腔镜手术保持稳定状态进入平台期［4］。这样的发展趋势可能与腹腔镜下缝合困难、手术时间较长、易出现如漏尿并发症等原因有关。

SCHUESSLER［6］于1993年首先报道5例LDP术，手术时间为3～7h，而仅耗费在腹腔镜缝合过程中的时间就达1～3h。尽管术中采用了连续缝合技术，由于无前人经验可借鉴，似乎LDP术中连续缝合优势并未体现。而后来LDP术中常常是联合应用连续缝合肾盂后壁和间断缝合肾盂前壁方法［7］。张旭等［8］应用连续缝合肾输尿管后壁，每两针锁边缝合1次，前壁应用间断或连续缝合方法，总手术时间为81.6（55～180）min，未报道肾盂输尿管吻合时间，取得了较满意的手术效果，仅2 例术后短期漏尿。EICHELT等［9］于2004年首次报道应用双针单结连续缝合等也取得了满意的手术效果。TEBER等［10］也报道用单结连续缝合技术完成40例RLDP手术，平均肾盂输尿管吻合时间为27.1（12～41）min，随访无UPJO 复发病例，表明单结连续缝合在RLDP也是可行的。尽管如此，从理论上而言，如果长期随访，患者存在吻合口狭窄可能性比较大。近年还出现的带刺缝合线，缝合后不需要打结。应用该缝合线显著缩短了腔镜操作时间，但在LDP术中表现不佳，有研究表明6例患者采用该缝合线，其中5例出现了吻合口狭窄［11］，对该缝合线在LDP中的远期评价可能需要更多的病例积累后才更完善。

自2005年始，国内外对“双定点连续缝合技术”在RDLP术中的应用已经有所报道［12－14］，只是称谓和某些技术细节略有不同。MANDHANI等［12］对肾盂较大的UPJO，采用3针连续缝合方法与我们描述的“双定点连续缝合技术”类似，在他们的缝合方法中，第1针缝合输尿管瓣下角和肾盂相应部位，第2针缝合输尿管瓣末端和相应的肾盂部分并连续缝合后壁，放置双J管后以第1针线连续吻合前壁。第3针连续缝合关闭肾盂。平均手术时间为120.4（80～160）min，未统计肾盂输尿管吻合时间。尽管他们的报道是成功的，但第1针缝合输尿管瓣下角和肾盂相应部位可能出现张力过高，输尿管端极易被撕脱。我们所缝合的顺序正好与其完全相反，我们缩窄肾盂后，先缝合输尿管瓣末端和肾盂上角，这样再缝合输尿管瓣下角和肾盂上角就可以明显地减小张力，真正做到无张力缝合，不用担心输尿管撕脱可能性。在SHAO等［13］比较RLDP 术中间 断和连 续缝合的临床实验中，共有105例患者接受了RLDP术，按肾盂输尿管吻合方法不同将患者分为两组，一组接受间断缝合43例，另一组接受连续缝合65例。间断和连续缝合肾盂输尿管的时间分别为（47.0±10.1）（35～70）min和（28.0±8.5）（15～45）min（P＜0.001）。与我们间断和连续缝合时间（平均分别为41.5 min和20.1min）接近。在他们的研究中，间断缝合组漏尿率为9.3%（4／43），我们间断缝合组漏尿率为2.6%（2／78）。与我们的临床观察结果类似，连续缝合组均无漏尿。并且和间断缝合相比较，连续缝合效率更高，而并发症发生率更低。而另一项和我们采用类似缝合技术的临床研究中，肾盂输尿管吻合时间为（24.2±4.9）min、而间断缝合组的时间为（49.4±7.5）min（P＜0.05）；两组引流管放置时间、住院时间和并发症发生率比较差异无统计学意义［14］，该结果和我们的临床研究结果也一致。

综上所述，我们认为后腹腔镜离断式肾盂成形术中采取“两定点连续缝合技术”，可以降低输尿管吻合难度、缩短手术时间、减少术后漏尿发生率，值得在UPJO 腹腔镜手术中推广。

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