单侧肾上腺切除治疗原发性醛固酮增多症对侧肾上腺储备功能的评价分析

赵振华 ，胡卫列，郑东升，赵国平，陈仕杰，陈 虎，李 岱，赖建生

（1.南方医科大学附属江门医院泌尿外科，广东江门 529000；2.广州军区广州总医院泌尿外科，广东广州 510000）

原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism，PHA）发病率平均10%左右，是继发性高血压最常见的病因。其主要是由于肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素引起高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要的临床综合征［1－2］。PHA 患者心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压［3－4］。对于醛固酮瘤和单侧肾上腺增生引起的PHA，手术治疗仍是重要的治疗手段，患者术后血钾可恢复正常，大多数血压可改善，30%～72%高血压可治愈［2，5］。可能是因为肾上腺拥有强大的储备功能，一侧肾上腺切除后，对侧肾上腺可分泌足够的激素维持生命的需要。然而，即使是双侧肾上腺正常，其皮质醇及促肾上腺皮质素在正常范围，在某些急危重疾病中，仍可能出现肾上腺皮质功能不足［6－7］。而一侧肾上腺切除术后可能更容易出现肾上腺皮质功能不足［8］。我们通过比较分析单侧肾上腺切除手术前后的血清皮质醇水平、血浆促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin hormone，ACTH）水平以 及ACTH 兴奋1mg地塞米松抑制试验结果，评估分析单侧肾上腺切除术后对侧肾上腺皮质醇的分泌功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2013年2月接受单侧肾上腺切除手术的42例患者为研究对象。

1.1.1 入选标准 ①影像学检查（CT 或MR）发现单侧肾上腺皮质增生或肾上腺瘤者；②难治性高血压患者在标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响）下，血浆醛固酮＞15ng／dL、肾素活性＞0.2 ng／（mL·h）、血浆醛固酮／肾素活性比值（ARR）≥40；③生理盐水滴注试验或卡托普抑制试验阳性。④通过肾上腺静脉取血（adrenal vein sample，AVS）皮质醇校正的醛固酮比值高低两侧之比＞4，确定肾上腺优势分泌侧。⑤病理类型为肾上腺瘤或肾上腺皮质增生。

1.1.2 排除标准 ①自主分泌皮质醇者，如库欣综合症，亚临床皮质醇症。②合并有其他继发性高血压因素，如肾动脉狭窄、主动脉狭窄、甲状腺功能紊乱、严重肾功能不全等；③存在引起肾上腺增生病因者（如垂体病变，先天性肾上腺增生等）；④异位分泌醛固酮的肿瘤者；⑤心、肺功能严重障碍者；⑥合并有严重出血倾向及凝血功能障碍者。

1.1.3 所有入选病例 均行单侧肾上腺切除术，术前及术后2周测定晨8∶00～9∶00基础皮质醇和促肾上腺皮质素水平。同时，术前及术后2 周均进行ACTH 兴奋1mg地塞米松抑制试验：当日23∶00～24∶00口服地塞米松1mg，次晨9点静脉注射0.25 mg ACTH，分别在30、60、90、120min测定血皮质醇浓度。

1.2 统计学方法 观察指标数据采用中位数表达。术前和术后2周两独立样本的比较采用非参数样本的Wilcoxon秩和检验。本研究采用统计软件包IPSS13.0进行数据统计学分析。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 符合入选标准的42例患者接受单侧肾上腺切除术。其中男15例，女27例。中位年龄47.5（40.5～59.3）岁。手术后均无出现肾上腺皮质功能不全。手术前及手术后2周的一般特征（血压、血钾、尿醛固酮、血醛固酮、肾素、血醛固酮肾素比值、ACTH、嗜酸性粒细胞）有显著性差异（P＜0.05，表1）。

表1 单侧肾上腺切除术后患者一般资料

2.2 基础促肾上腺皮质素及皮质激素浓度变化 手术前和手术后2周基础皮质醇浓度均在正常范围内，分别 为307.6（278.8～336.3）nmol／L 和298.9（277.8～333.3）nmol／L，两者无明显差异（P＝0.08，表1，图1）。手术前和手术后2周基础促肾上腺皮质素浓度分别为4.4（3.5～5.1）pmol／L 和7.5（6.6～8.5）pmol／L。两者比较有统计学意义（P＜0.05，表1，图2）。

2.3 促肾上腺皮质激素兴奋1mg地塞米松抑制试验 在促肾上腺皮质激素兴奋1 mg地塞米松抑制试验中，术后2周在静脉注射0.25mg促肾上腺皮质素后30、60、90min测定皮质醇浓度较术前降低，两者比较有统计学意义（P＜0.05，表2，图3）。峰值皮质醇浓度术前为699.5（613.4～733.2）nmol／L，术后2周为549.6（502.0～599.5）nmol／L，两者比较有显著性差异（P＜0.05，表2，图4）。

表2 单侧肾上腺切除术前和术后2周促肾上腺皮质激素兴奋1mg地塞米松抑制试验血皮质醇浓度比较

图1 单侧肾上腺切除手术前和手术后2周血皮质醇浓度比较

图3 单侧肾上腺切除手术前和手术后2周分别静脉注射0.25mg ACTH 后30、60、90、120min血皮质醇浓度水平比较

图2 单侧肾上腺切除手术前和手术后2周血促肾上腺皮质素浓度比较

图4 单侧肾上腺切除手术前和手术后2周分别ACTH 兴奋1mg地塞米松抑制试验后皮质醇峰值浓度比较

3 讨论

对于单侧肾上腺病变引起的皮质醇增多症或亚临床型皮质醇增多症，由于长期自主分泌过量皮质醇，负反馈抑制ACTH 的分泌，正常肾上腺组织分泌皮质醇功能长期被抑制，肾上腺皮质出现萎缩。因此，如果行单侧肾上腺切除，术后常会出现肾上腺皮质功能不全。然而，对于不伴有皮质醇增多症或亚临床型皮质醇增多症PHA 患者，其下丘脑－垂体－肾上腺轴不被抑制，正常肾上腺组织分泌皮质醇功能不被抑制。大多数观点认为患者行单侧肾上腺切除后不会出现肾上腺皮质功能不全。但是，已有研究表明单侧肾上腺切除后肾上腺的储备功能可能出现不同程度的下降［9］。

目前，常用的肾上腺功能评估指标是基础血皮质醇水平。但是，基础皮质醇水平受血液采样条件影响较大，单独应用基础血皮质醇水平评估肾上腺的储备功能是不足够的。因此，本研究还应用ACTH 兴奋1mg地塞米松抑制试验评估肾上腺储备功能［10－13］。通过当天23∶00应用1mg地塞米松抑制内源性促肾上腺皮质素的分泌，消除内源性ACTH 对次晨应用ACTH 刺激试验的影响［12］。

本研究显示单侧肾上腺切除术后2周的血促肾上腺皮质素浓度水平明显高于手术前，手术前后的基础血皮质醇浓度均在正常范围内。这可能与单侧肾上腺切除后机体通过刺激下丘脑－垂体－肾上腺轴，增加血中ACTH 浓度，使血中皮质醇浓度维持在正常范围内有关［9］。此外，ACTH 兴奋地塞米松抑制试验显示，注射0.25mg ACTH 后手术前后的皮质醇峰值有明显差异。手术后2周峰值皮质醇浓度较术前降低。这可能是手术后对侧肾上腺对ACTH 刺激反应敏感性下降所致。有研究表明，当皮质醇峰值水平均低于415nmol／L时，患者容易出现肾上腺皮质功能不全［13］。本研究在ACTH 兴奋地塞米松抑制试验中，手术后2周皮质醇峰值明显下降，但仍可达术前的82.7（76.0～91.4）%，所有患者的皮质醇峰值水平均不低于415nmol／L，这和临床上不伴有皮质醇增多症或亚临床型皮质醇增多症PHA 患者单侧肾上腺切除后通常不会出现皮质醇功能不全相一致。体内嗜酸性粒细胞的数量也常作为皮质醇及肾上腺皮质功能的生物效应标记物。嗜酸性粒细胞数量的增多可提示肾上腺皮质储备功能的下降［14］。本研究中，尽管术后没有出现肾上腺皮质功能不全，但手术后2周的血嗜酸性粒细胞数量较术前明显升高，这提示虽然术后临床上没有发生肾上腺皮质功能不全，但肾上腺储备功能已明显下降。

总之，本研究的结果提示不伴有皮质醇增多症或亚临床型皮质醇增多症的PHA 患者行单侧肾上腺切除，术后血皮质醇水平可维持在正常范围之内，但肾上腺皮质储备功能已下降，其储备功能不低于术前80%，足以使患者术后不会出现肾上腺皮质功能不全。这些可为临床更好地了解单侧肾上腺切除后肾上腺皮质储备功能的变化、为手术预后评估提供依据。

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