标准化病人情景模拟与模拟病动物结合的外科教学模式初探

黄景辉，马 腾，罗卓荆

第四军医大学西京医院骨科，西安 710032

随着医学教育模式的改变，强调运用知识和解决实际问题的教学模式，逐渐成为是当今医学教育的重点，同时也是当前国内外医学教育工作者不断探索的难点［1］。临床工作中，病人的接诊、检查、诊断、治疗、预后评估，是每一名临床医师应当具备的基本素质和条件，其不仅要求医师具有扎实的医学知识，更需要一种敏锐的洞察力和临床思维［2］。然而，对于医学临床教育，在学生接触到临床课程，进入临床见习期，医院的工作模式以及典型疾病的诊疗对还未进入临床实习阶段的医学生是一个不小的挑战［3］。因此，建立一种新的教学模式让实习前期的医学生把学到的基础理论知识应用于实践，并让其自主建立临床思维，就显得格外重要［4-5］。我们近年来以《外科手术学基础》教学为依托，开展了标准化病人情景模拟与模拟病动物结合的新型教学模式，组织学生以临床医师的角度参与到疾病的诊疗过程，用生动的情景模拟疾病的检查与诊断，用研究的精神探讨治疗和手术方案，用活泼的形式组织交流和考核，让学生在课程学习的过程中强化分析和解决临床问题的能力，取得了良好的教学效果。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象和分组

选择第四军医大学2009级临床医学专业五年制见习学生100名，年龄(22±1.5)岁。前三学期平均成绩(78.1±5.9)分，要求学生已经完成《诊断学》相关课程。将100名学生按见习小组随机分成情景模拟实验组和传统教学组，每组各50人，两组学生在前四学期考试中成绩统计分析无显著性差异。共选5名带教教师，每位教师各带一组实验教学组和传统教学组，每组10名学生。

1.2 教学准备

外科教学用实验动物(狗)，典型模拟病例及相关手术方案的准备，教材选用《外科手术学基础》。

1.3 教学步骤与实施方法

课前教学准备:首先，教师根据学生临床课程进度和《外科手术学基础》教学大纲要求，精心编写教案。所选病例结合临床实践编制，要求概括所选疾病的典型临床表现及相关知识点，教师须准备相关病史及各项辅助检查，包括诊疗过程的问题、病情演化及手术处理的相关要求和注意事项，带教教师要对所选择疾病的发生发展有很好的把握，可以查阅相关资料，在教材上找不到答案的，可以在互联网上获取，同时，让学生课前预习相关疾病章节;其次，要根据教学需要，遵循某病的致病机理，按正规操作步骤制作动物病模型，依照致病所需要时间的不同，提前操作，如感染、肠梗阻、肠瘘，等。

课堂教学:①情景模拟实验组。首先，每位带教教师将学生分为小组(以单台手术实际开展人数为一小组)，带教教师扮演病人，要求学生独立询问病史，教师给出模拟病例的阳性体征并对学生的问诊和分析进行评价;其次，让学生给出辅助检查方案，按照学生给出的辅助检查方案给予检查结果;第三，通过小组病例汇报和病例讨论，确诊疾病。确诊疾病后选择治疗方案并讨论详细的手术计划，包括术中及术后相关问题的解决，讨论记录要形成书面材料。教师在这个过程中，要根据给出模拟病例的实际情况进行分析总结，纠正学生在讨论时的错误，厘清正确的诊疗思路，给予最终的手术计划方案;②传统教学组。教师采取病例授课的形式，对所介绍病例进行详细介绍，并对疾病的诊疗经过进行阐述，对确诊后如何手术及手术计划进行介绍，播放录像，利用传统帮带教学让学生理解、记忆相关知识点。

动物手术室教学:①情景模拟实验组。教师再次对学生前期手术计划进行复习，同时启发性的引导学生检查疾病模拟动物出现的典型症状、体征，激发学生的求知欲和分析判断能力，按照常规手术规程对动物实施手术，针对术中出现情况引导学生独立思考，并依照课堂教学小组讨论的方案进行，让学生自己认识所制定方案的效果。手术完毕后对各手术组动物恢复情况进行评估打分;②传统教学组。教师对手术课程要求进行指导复习，按步骤指导学生手术操作，对学生遇到的难题进行解答，积极纠正术中错误，包括操作流程错误和操作手法错误，术后对动物恢复情况进行评估打分。

总结讨论:对术后“病人”的整体情况进行小组讨论，对遇到的问题及解决方法进行整理。在讨论时，教师要对争论的焦点、分歧较大的疑难问题进行点评，讲透难点，共同分享资料与讨论结果，使知识横向扩散，帮助学生最终达到学习目的。最后，教师对整个授课内容加以回顾总结，指出不足，提出改进意见。

1.4 效果评估

应用手术操作技能以及问卷调查对教学效果进行评估。采用SPSS 14软件对数据资料整理分析。

2 结果

问卷调查显示，通过模拟病例结合动物手术的教学模式，学生的学习兴趣、主动学习能力、采集病史能力、系统分析病例能力、临床思维能力、知识掌握能力均优于传统教学模式(如表1所示)。

表1 实验教学组和传统教学组的学生综合调查评估

3 讨论

随着社会的进步，人们对自己的身体健康的重视以及病人自主维权意识的增强，传统的床旁教学和床旁考核受到很多因素的制约，加上个体病人的差异，造成对学生临床技能客观评估和有效反馈的困难，不利于学生临床能力的提高［6］。此外，传统的课堂病例教学尽管能够让学生对疾病的诊疗过程有一定的认识，但是那些过于简单而被奉为经典的病例，容易给学生造成一种假象，认为疾病诊断和治疗依据课本上的要点与病人印证对比即可，而疏于对疾病的鉴别，这对于实习医师的成长是十分不利的［7-8］。与此同时，对于完整的从接诊到最终手术治愈病人，处于临床见习期的学生更是缺乏整体和直观的认识，这样就造成部分实习医师在进入临床时无从下手，将理论知识联系不到实际应用中，减缓了医学生成为合格临床医师的进度［9］。

在《外科手术学基础》课程中，标准化病人情景模拟与模拟病动物结合的外科教学模式的应用，让每一名还未进入实习期的学生对医疗工作的全过程有了直观的认识，激发了学生的自主探究潜能，增加了趣味性和挑战性，同时又与书本知识能够很好地吻合，学习效果明显提高。在教学过程中，带教教师在前期充当病患者，能够有目的地引导学生。通过学生自主采集病史，计划辅助检查，根据给予的阳性体征使得学生展开病例讨论分析，给出诊断、鉴别诊断和需要进行的相关检查，拟定诊治方案。通过对病人情景模拟与模拟病动物结合的外科教学模式的实际考核和问卷调查，我们发现，学生在提高学习效果的同时，其自我认同性及责任意识也有所增强。通过2次模拟课程，学生能够进行独立系统的诊疗过程，熟练地分析病情，而且面对带教教师模拟的患者的信心有了很大的提高。面对模拟病动物，学生也能够很好地找到问题切入点，目睹动物因自己的治疗从疾病状态到康复，获得很好的成就感，增加了探索兴趣。通过5次模拟课程，学生能够熟练掌握所讨论病例相关疾病，对医师诊疗模式有了一定的认识，对外科手术常规操作及疾病手术治疗方法有了很好的掌握。动物的预后状态，也给了学生很大的思考空间和病例讨论空间，升华了所学理论。课后，学生对疾病的观察判断能力以及认识达到了新的层次，对作为医师的责任有了重新的定位，具备了一定突发情况的处置能力，取得了良好的教学效果。

应用模拟病动物作为最终情景模拟的落脚点，让学生认识到生命的价值。同时，经过病例讨论和术前讨论一个连续系统的思维过程，最终应用在解决实际病痛中，达到学以致用，而动物在其中对学生的感官冲击是用任何无生命的模拟教材无法替代的［10］。通过将理论联系到实践是应用动物教学的归宿。对于教师来说，应用动物作为手术外科教学，更有资源优势和便利条件，模拟病动物模型是按教学进程制作而成的，能够保证教学需要。带教教师在学生的反馈中，也能不断积累教学经验，为下一步的教学收集资料。此外，这种教学模式下动物的准备与教学大纲仍然能够紧密结合，不会过多占用课时，不会让学生出现理论与操作衔接困难。当然，这也要求学生前期诊断学及外科学理论要有一定的掌握，这样才能够充分利用这次教学，做到对知识的活学活用。

结合实施病人情景模拟与模拟病动物结合的外科教学模式，我们认为此教学法还存在以下不足和值得改进的地方:首先是在该模式教学环境下，带教教师的自身临床素质直接影响着带教效果，因为很多问题的分析不是书本上可以找到答案，或者是有统一的答案，要靠带教教师扎实的医疗知识和工作经验予以正确引导;其次，建立在动物模型上的疾病在很多体征和表现上还是与人类有很大的区别，面对不会表达的动物，病理体格检查不便在动物身上实施。

总之，在新模式下，我们取得了很好的教学效果，但是我们的新教学模式还需要在实践中不断丰富和完善。这种教学模式，具有系统性、过程可控性、对病人无风险性、学习的可重复性等优点，能够让学生在更短时间内理解临床工作。这种教学法也可以让教师的职业能力修养和临床教学水平提升到更高的境界，具有较高的临床前期教学实用价值。

［1］Gishen K，Ovadia S，Arzillo S，et al.The current format and ongoing advances of medical education in the United States［J］.J Craniofac Surg，2014，25(1):35-38

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