单打道德牌难走出“囚徒困境”

文__林永芳

单打道德牌难走出“囚徒困境”

文__林永芳

关于医改，全国“两会”伊始，就有几则标志性的热点新闻。一是广东潮州发生严重辱医事件，一酒后急性酒精中毒患者经抢救无效死亡，家属纠集100多人押着值班医生游行辱骂半小时，被游行的年轻医生边走边哭。二是南京口腔医院护士陈星羽被打案有了新进展，被打护士双下肢瘫痪，打人夫妇一个被刑拘，一个被免职。三是钟南山代表在“两会”上痛批医改，说“全世界的医生是靠技术吃饭的，而中国的医生是靠卖药、用设备、开检查来生存的，公信力当然是受到质疑的，与其说是医生的道德缺陷，还不如说是医院的功利性体制严重歪曲造成的”。

是的，医患关系之紧张，已是不争的事实。仅近期见诸报道的恶意伤医事件就有多起：浙江一怀孕护士被殴打导致脑震荡先兆流产；河北易县医生被患者残忍割喉……人们痛心：这难道就是我们想要的世界？医患双方本是相互依存，而非你死我活的敌人，合作则双赢，对抗则双输，这是基本常识。是什么让我们动辄“不惮以最大的恶意揣测对方”而陷入“双输”的泥潭？

博弈论中有个经典案例叫“囚徒困境”，说的是两个嫌犯被分别关在不同屋子里接受审讯。警察告诉他俩：若都不认罪，就各判刑一年；若都招供，各判八年；若一个招供而另一个拒不认罪，则招供的放出去，抵赖的判十年。供认，还是不供认？于是，几乎绝大多数囚徒都会选择供认。因为，不管同伙怎么做，供认都是自己的最优选择：如果同伙不招供，自己招则放出去，不招则判一年，招比不招好；如果同伙招供，自己招则判八年，不招则判十年，招还是比不招好。结果，两个嫌犯都招了，各判八年。可，如果两人都拒不认罪，各判一年，不是更好吗？最恶劣的“囚徒困境”是，若一人犯罪而另一人无辜，则犯罪者会为了减刑而冤枉清白者，结果，犯罪者因坦白而轻判，蒙冤者反而因拒不认罪而遭重判。

今天的医患双方其实就深陷“囚徒困境”之中——人人都在互不信任之下追逐个人利益最大化，结果两败俱伤；甚至，昧着良心则名利双收，洁身自好反而举步维艰。

如何走出这一恶性循环？这里，固然有道德的因素，可更多的是道德之外的“体制设定”使然——“警察”制定的那套“认罪减刑”规则，简直就像高效引擎，把所有囚徒引向“互疑并双输”。此际，光靠“囚徒”们的道德约束，靠思想政治教育，也许可以偶尔出那么一两个忠贞不屈的“勇士”，却无法从根本上扭转“互害”的大局。毕竟，谁让人类与生俱来就有趋利避害的生物学本能呢？

假如改变一下“系统设置”，比如规定，若招供之后对方拒不认罪，则按诬陷罪来重罚招供者，那么，选择“不招供”的囚徒一定会呈几何级数增长，比任何道德说教都更有效。

现行医疗体制有太多“逼良为娼”的“系统设置”，足以扼杀许多医者洁身自好做“良医”的念头——比如，按药品加成的规定，医院购药后可以加价15%卖出，这不是鼓励医院尽可能多采购昂贵的药吗？傻瓜都知道，昂贵的药，加成获利也就多。又如，新药定价高、旧药定价低，这不是鼓励医院多开新处方、大处方，少用物美价廉的旧药吗？廉价好药怎能不严重亏损并消亡？医疗服务价格（医疗技术的报酬）被限制在一个不合理的低水平，医院不靠多开检查多开药来养活自己，难道指望它赔本赚吆喝？

切莫让“良医”太过吃亏。代价太大的东西，注定很难遍地开花，遑论可持续。说到底，要破解医疗腐败与“医闹”并存之结，关键还得从政策设计上下功夫，由具有“系统设置权”的那个“最尊贵的囚徒”——政府，出来营造一个有利于“良医”茁壮成长的体制环境。譬如，通过取消药品加成，削弱原来医院15%加成体制之下卖贵药的动力；通过实施医保“总额预付”，使药品从医院的收入变成医院的成本，促使医院设法压低购药成本；又如，实行政府购买公共医疗服务、且对公立和民营医疗机构一视同仁，从而让民营医院有机会平等参与市场竞争；再如，改变公共财政补偿的方式，由直接补给公立医院，改为发放代金券等方式“补给需方”，让受益者自主选择服务提供者……

也许，没有哪项措施可以立竿见影，正如世上没有一帖除百病的药一样。但只要“道德示范”与“制度保障”双管齐下，沿着正确的思路持续打好“组合拳”，终能走出今日困境。