APACHE评分和血乳酸检测与重症肺炎预后分析

陈献忠 孙 洁 顾云帆 李冰沁

云南省第二人民医院ICU，云南昆明 650021

重症肺炎是临床上较为常见的一种恶性感染性疾病，是以肺部感染导致的多器官功能损害的一种综合症状，死亡率较高，其主要的病理生理改变是低氧和组织低灌注[1-2]。血乳酸可以反应机体无氧代谢的状况，是评价机体氧代谢和组织灌注的指标，APACHE 评分可以反映患者疾病的综合状况。该研究选取该院ICU 于2010年1月—2013年6月收治的重症肺炎患者167 例采用四分位法，分析了APACHE 评分和血乳酸与重症肺炎预后的关系。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院ICU 于2010年1月—2013年6月收治的重症肺炎患者167 例，其中男86 例，女81 例，年龄22～89 岁，平均(62.1±12.7)岁，包括社区获得性肺炎103 例、医院获得性肺炎64例。所有患者均具有完整的病历资料，入室24 h 内未发生死亡，并且排除妊娠期或哺乳期妇女、恶性肿瘤、内分泌疾病、肝功能不全等。

1.2 重症肺炎诊断标准

诊断依据陆再英等主编的《内科学》第7 版[3]，主要标准：①需要机械通气维持治疗；②48 h 内肺部浸润增加≥50%；③脓毒性休克或需要血管活性药物治疗时间>4 h；④急性肾功能衰竭(尿量<80 mL/4 h)或非慢性肾功能不全患者血清肌酐(Scr)>2 ug/dL。次要标准：①呼吸频率≥30 次/min；②PaO2/FiO2<250；③双肺或多叶受损；④收缩压(SBP)<90 mmHg；⑤舒张压(DBP)<60 mmHg。具备一项主要标准或二项次要标准即可诊断。

1.3 指标检测

患者在入院后24 h 内抽取空腹静脉血2～5 mL，肝素钠抗凝，采用血气分析仪检测血乳酸。同时在入院后24 h 内对机体多项指标进行检查，评价APACHEⅡ评分。

1.4 研究方法

采用回顾性研究方法。以四分位法将血乳酸和APACHEⅡ评分分别划分为四个区间，比较四个区间的死亡率差异。四分位区间的三个间隔点分别为Q1=(167+1)×0.25=42，Q2=(67+1)×0.50=84 和Q3=(67+1)×0.75=126。将血乳酸和APACHEⅡ评分按照由小到大的顺序排列，前42 个为区间q1、第43～84 为区间q2、第85～126 为区间q3、第127～167 为区间q4。

1.5 统计方法

采用SPSS 12.0 统计学软件包对结果进行分析统计，血乳酸和APACHEⅡ评分均采用（±s）表示，死亡率采用百分率（%）表示。四个区间的死亡率比较采用方差分析。危险因素分析采用Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四分位区间的血乳酸和APACHEⅡ评分

血乳酸和APACHEⅡ评分四分位区间q1、q2、q3 和q4 的范围和平均值见表1。

表1 四分位区间的血乳酸和APACHEⅡ评分(±s)

表1 四分位区间的血乳酸和APACHEⅡ评分(±s)

四分位区间血乳酸(mmol/L)APACHEⅡ评分(分)范围平均值范围平均值q1（n=42）q2（n=42）q3（n=42）q4（n=41）2.15～4.18 4.37～6.14 6.28～7.25 7.47～16.34 3.24±0.64 5.47±0.58 6.72±0.61 9.85±0.73 11～17 17～19 19～24 24～42 14.16±1.85 17.94±1.04 22.64±1.51 29.80±3.14

2.2 四分位区间的死亡率比较

血乳酸四分位区间的死亡率比较，差异具有统计学意义(F=15.30，P=0.002)，APACHEⅡ评分四分位区间的死亡率比较差异具有统计学意义(F=20.12，P=0.000)。见表2。

表2 四分位区间的死亡率比较

2.3 危险因素的Logistic 回归分析

分别与血乳酸和APACHEⅡ评分的q1 区间进行比较，进行Logistic 回归分析，结果显示血乳酸q2、q3 和q4 的死亡风险分别为1.652、2.317、4.122，APACHEⅡ评分q2、q3 和q4 的死亡风险分别为1.529、2.113、3.982。见表3。

表3 危险因素的Logistic 回归分析

3 讨论

乳酸是糖无氧氧化的代谢产物，主要产生于肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾脏排泄[4]。血乳酸的检测可以反映组织氧供、代谢状态和灌注量情况[5]，乳酸水平的增高在多种临床疾病中都较为常见。乳酸水平的增高主要来源于乳酸的生成过多或者清除能力不足，重症肺炎患者常常诱发呼吸衰竭，需要机械通气维持治疗，呼吸功能受损，可造成组织氧供不足和灌注量不足，使无氧代谢增加，乳酸生成过多，另一方面重症肺炎可以导致多器官功能障碍，可导致乳酸清除不足，从两方面增高了血乳酸水平，故而血乳酸水平增高是重症肺炎较为典型的特征[6-7]。正是基于乳酸产生过多或清除不足两个方面的问题，目前一般认为当血乳酸>2 mmol/L 可考虑组织氧合不足，而当>4 mmol/L 时则需要救治，当>9 mmol/L 时则病死率极高。综合本研究的四分位区间，不难发现，在167 例患者中，血乳酸最低浓度为2.15 mmol/L，最高为16.34 mmol/L，说明均存在组织氧合不足的情况，而从四分位区间的浓度范围来看，75%以上的患者血乳酸>4 mmol/L，需要救治，只有不足25%的患者浓度>9 mmol/L，可能预后较差。接下来的分析证实了此项观点，血乳酸四个区间的死亡率分别为0.00%、4.76%、11.90%和24.39%，说明血乳酸水平与死亡率密切相关。Logistic 回归分析显示，与q1 区间进行比较，血乳酸q2、q3和q4 的死亡风险分别为1.652、2.317、4.122，说明血乳酸q4 区间的死亡率大大增加。

APACHEⅡ评分也是评估重症肺炎预后的重要指标。结果显示APACHEⅡ评分四分位区间的死亡率分别为0、2.38%、11.90%和26.83%，差异显著，APACHEⅡ评分q2、q3 和q4 的死亡风险较q1 分别为1.529、2.113、3.982，说明其与重症肺炎的预后密切相关。APACHEⅡ评分综合评估了患者急性健康状况、慢性健康状况和年龄状况，是目前评价重症疾病非常常见的指标，对于诊断病情和评估预后的作用也较为肯定。但APACHEⅡ评分一般要求患者在入院24 h 内完成，并且涉及多项生理指标，临床测定较为繁琐。APACHEⅡ评分与血乳酸具有良好的相关性[8]，这说明采用较为简单的血乳酸检测，可能更为快速、准确、简便的反映患者的整体状况和预后。

综上所述，重症肺炎患者普遍存在着血乳酸水平升高的状况，说明患者的氧和状况较差。血乳酸和APACHEⅡ评分与重症肺炎的死亡率相关，当APACHEⅡ评分增加或血乳酸浓度增高时，死亡风险增加，可以作为判定预后的重要指标。

[1]张小芳，田野，苏咸.动态监测重症肺炎患者血乳酸、中心静脉血氧饱和度及D-二聚体的临床意义[J].实用医院临床杂志，2013，10(4):80-83.

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[5]程兴梅，张敏，娄杰.重症肺炎降钙素原及人可溶性髓系细胞触发受体-1 与乳酸测定的临床价值研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(7):1548-1549.

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