结直肠黏液腺癌淋巴结转移度的临床病理意义

李 俐 王劲松 赵建华

南京医科大学附属南京第一医院病理科，江苏南京 210006

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤发病率第三位。作为结直肠癌的病理组织学亚型，黏液腺癌和印戒细胞癌在形态学上都呈现大量黏液分泌，但是黏液腺癌表现为细胞外黏液的分泌亢进，印戒细胞癌则表现为细胞内黏液潴留，而且二者的分子机制也可能不同。在结直肠癌的发生发展过程中，黏液腺癌和印戒细胞癌的恶性转化途径可能与传统的腺瘤-腺癌序列不同，这些肿瘤亚型独特的形态学改变与肿瘤细胞的侵袭、转移、对化疗药物的敏感性以及患者临床预后相关[1-2]。国内的一项研究显示，青年人的结直肠癌组织学类型及分化较差，黏液腺癌和印戒细胞癌发病率较高[3]。对于结直肠癌术后标本，淋巴结检出数量与患者术后生存期密切相关，无淋巴结转移的患者术后3年生存率显著高于有淋巴结转移的患者，用来表示阳性淋巴结数占检出淋巴结总数比例的淋巴结转移度（lymph node ratio,LNR）是患者强有力的独立预后因素[4]。该研究收集2011年1月—2013年12月期间在该院行外科根治性手术治疗的26例结直肠黏液腺癌患者病理资料进行分析，旨在探讨结直肠黏液腺癌淋巴结转移度的临床病理意义，为进一步阐明黏液腺癌的病理特征提供实验依据，现报道如下。

表1 结直肠黏液腺癌淋巴结转移度与临床病理因素比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院行外科根治性手术治疗的26 例结直肠黏液腺癌患者临床病理资料，其中男性15 例，女性11 例，年龄＜65 岁患者14 例，≥65 岁患者12 例，中位年龄60 岁（32～82 岁），肿瘤部位为左半结肠+直肠者11 例，肿瘤部位为右半结肠者15 例。

1.2 方法

根据患者性别（男vs 女）、年龄（＜65 岁vs≥65 岁）、肿瘤部位（左半结肠+直肠vs 右半结肠）进行分组，各患者外科手术切除标本肉眼检查触及淋巴结数为收获淋巴结数，26 例患者共收获淋巴结总数268 枚，每例患者收获淋巴结中位数为10 枚（3～27枚），男性患者收获177 枚，女性患者收获91 枚，年龄＜65 岁者140 枚，≥65 岁者128 枚，肿瘤位于左半结肠+直肠者88 枚，右半结肠者180 枚。所有收获淋巴结经病理取材后，石蜡切片，H.E.染色，由2 名病理科医师共同阅片，光学显微镜下诊断一致认为淋巴结内有肿瘤转移灶者为阳性淋巴结，依此确定各患者阳性淋巴结数。经镜下诊断，268 枚收获淋巴结中，有肿瘤转移的阳性淋巴结共79 枚，每例患者阳性淋巴结中位数为1 枚（0～14 枚），男性66 枚，女性13 枚，年龄＜65 岁者27 枚，≥65 岁者52 枚，肿瘤位于左半结肠+直肠者41 枚，右半结肠者38 枚。统计各组收获淋巴结数及阳性淋巴结数，按照淋巴结转移度=（阳性淋巴结数/收获淋巴结数）×100%进行计算。

1.3 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料，比较采用χ2检验。

2 结果

结直肠黏液腺癌男性患者淋巴结转移度为37.29%（女性为14.29%），≥65 岁患者淋巴结转移度为40.63%（＜65 岁患者为19.29%），左半结肠+直肠部位肿瘤淋巴结转移度为46.59%（右半结肠肿瘤为21.11%），各组两两比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

3 讨论

虽然美国NCCN 指南明确要求每例结直肠癌手术切除标本应常规检查淋巴结12 枚以上，但是限于外科手术和病理技术的原因，实际工作中并不能保证每例术后活检标本都可以达到该标准，甚至有学者提出，12 枚的常规数量尚值得商榷，并非淋巴结检查的金标准[5]。该研究中每例患者检出淋巴结中位数为10枚，活检淋巴结数量并未能全部达到要求，这也与外科手术清扫范围及病理医师取材有关。对于不同部位、不同大小的结直肠肿瘤，外科医生切除肠段长度以及淋巴结清扫范围会有一定差异，术后送检的病理标本中，肠管周围组织中是否存在淋巴结，以及淋巴结数量的确定完全由病理医师肉眼触及鉴别，直接导致了收获淋巴结数量的差异。此外，光镜下对收获淋巴结的病理检查也存在一定缺陷，可能会有部分淋巴结存在微转移灶而未能在H.E.染色的切片中甄别而漏检，导致有肿瘤转移的阳性淋巴结数存在误差。利用免疫组织化学技术，检测收获淋巴结中细胞角蛋白（cytokeratin）有助于发现淋巴结中的肿瘤微转移灶，提高阳性淋巴结检出数量[6]。虽然诸多因素会影响到手术切除标本中的淋巴结检出数量，但有学者[7]认为，淋巴结转移度仍是结直肠癌患者独立的预后因素。目前，针对结直肠黏液腺癌中淋巴结转移度相关临床病理因素的分析，尚未见报道，该研究在分组比较中，结直肠黏液腺癌淋巴结转移度与患者性别、年龄及肿瘤部位明显相关，65 岁以上，男性，左半结肠和直肠部位的肿瘤淋巴结转移度相对较高，这一结论还需要大样本的临床病理资料进一步研究验证。

此外，阳性淋巴结对数比（log odds ratio,LODDS）也被用于评价结直肠癌的淋巴结转移情况，其计算公式为log(阳性淋巴结数+0.5)/(阴性淋巴结数+0.5)，与LNR 相比，LODDS 可能是一个用来判断肿瘤复发和远处转移更好的预后因子[8]。对于早期的结直肠癌，形态学观察和侵袭前沿CXCL12、p38-MAPK 等相关分子的联合检测也可以预测肿瘤的淋巴结转移情况[9]。结直肠黏液腺癌与非黏液腺癌中也存在分子机制的差异，黏液腺癌与肿瘤的微卫星不稳定性（microsatellite instability,MSI）有关，MSI 可能通过调控黏液的合成或降解，从而影响黏蛋白（mucin,MUC）的表达，具有高度MSI 的结直肠癌具有独特的特征，包括低分化、黏液或印戒细胞形态，以及对化疗药物呈现不同的敏感性等[10]。这些差异表达将有助于进一步认识黏液腺癌的分子生物学特征，为该类型肿瘤的防治提供新的途径。

[1]Debunne H,Ceelen W.Mucinous differentiation in colorectal cancer:molecular,histological and clinical aspects[J].Acta Chir Belg,2013,113(6):385-390.

[2]Ogino S,Brahmandam M,Cantor M,et al.Distinct molecular features of colorectal carcinoma with signet ring cell component and colorectal carcinoma with mucinous component[J].Mod Pathol,2006,19(1):59-68.

[3]张东臣,俞林.青年人结直肠癌的临床病理特征及预后因素分析[J].山东医药,2013,53(21):65-67.

[4]Stocchi L,Fazio VW,Lavery I,et al.Individual surgeon,pathologist,and other factors affecting lymph node harvest in stage II colon carcinoma.is a minimum of 12 examined lymph nodes sufficient[J].Ann Surg Oncol,2011,18(2):405-412.

[5]Li Destri G,Di Carlo I,Scilletta R,et al.Colorectal cancer and lymph

nodes:the obsession with the number 12[J].World J Gastroenterol,2014,20(8):1951-1960.

[6]Oh TY,Moon SM,Shin US,et al.Impact on Prognosis of Lymph Node Micrometastasis and Isolated Tumor Cells in Stage II Colorectal Cancer[J].J Korean Soc Coloproctol,2011,27(2):71-77.

[7]Stanisavljevi L,S ndenaa K,Storli KE,et al.The total number of lymph nodes in resected colon cancer specimens is affected by several factors but the lymph node ratio is independent of these[J].APMIS,2014,122(6):490-498.

[8]Makkai -Popa ST,Lunc S,Trcoveanu E,et al.Lymph node status assessed through the log odds ratio-a better tool in the prognosis of colorectal cancer relapse[J].Rom J Morphol Embryol,2014,55(1):97-102.

[9]Ryu HS,Kim WH,Ahn S,et al.Combined morphologic and molecular classification for predicting lymph node metastasis in early-stage colorectal adenocarcinoma[J].Ann Surg Oncol,2014,21(6):1809-1816.

[10]Boland CR,Goel A.Microsatellite instability in colorectal cancer[J].Gastroenterology,2010,138(6):2073-2087.