腹腔镜探查术在不明原因急腹症诊治中的应用价值

王道军 王 晨 徐庆春

芜湖市第二人民医院急诊外科，安徽芜湖 241000

急腹症是指以急性腹痛为主要表现的一类疾病，大多数需要急诊手术。因其起病急，发展快，病情重，机制复杂而导致诊断和治疗上的困难，临床医师在处理上相当棘手。近年来，随着腹腔镜的普遍开展和经验积累，腹腔镜技术已经从过去的单一诊断方式向诊疗结合的方向逐渐发展，手术范围和适应症在不断扩大，现在腹腔镜技术在不明原因急腹症诊治中也得到了进一步的发展和应用，尤其对临床上不明原因急腹症能够进行有效的诊断和治疗。该院于2009年3月—2013年5月收治的32 例不明原因急腹症行腹腔镜探查术患者和同时期32 例不明原因急腹症行开腹探查术患者进行对比，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腹腔镜组共32 例，男18 例，女14 例，年龄23～71 岁，平均45.7 岁。同时期开腹组有32 例不明原因急腹症患者，男19 例，女13 例，年龄20～75 岁，平均47 岁。两组患者性别及年龄的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组病例均有局限或弥漫性腹膜炎体征，经过详细询问病史、体格检查、实验室检查、X 线摄片、B 超和CT 检查、腹腔穿刺后均未能明确诊断，临床考虑有急诊剖腹探查指征，经征得患者及其家属同意后，分别行急诊腹腔镜探查术和剖腹探查术。

1.2 手术方法

①腹腔镜组常规术前准备，术前置胃管和导尿管，均行气管插管全身麻醉，在脐上或脐下切一个大约10 mm 手术切口，放入Trocar，建立人工气腹，保持压力在10～14 mmHg。观察镜进入腹腔后探查腹部，遵循“先全面，后局部。若有脓液或食物残渣，充分吸净后，暴露术野。根据病变部位及手术需要再在相应部位另做2～3 操作孔。根据腹腔镜探查的结果和术者掌握的腹腔镜技术决定是否能在镜下完成，若不能完成则及时中转开腹手术，必要时对怀疑的病变部位行快速病理检查。

②开腹组术前准备同腹腔镜组，手术切口根据患者术前检查结果推测行左侧或右侧剖腹探查切口，在根据探查结果行确定性手术。若病灶不在切口同侧或切口暴露病灶较困难，则根据需要再选一个切口或延长切口行确定性手术。

1.3 统计方法

采用SPSS19.0 软件对研究数据进行统计学分析，计量资料的比较采用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验。

表1 两组患者术中及术后的各项指标对比（±s）

表1 两组患者术中及术后的各项指标对比（±s）

组别手术时间(min)术中出血量(mL)手术切口长度(cm)术后进食时间(h)术后排气时间(h)术后住院时间(h)住院费用(万元)腹腔镜组（n=32）开腹组（n=32）tP 181.6±20.5 134.7±19.5 2.390<0.05 61.4±31.3 180.6±42.6 3.082<0.05 6.5±2.4 15.5±3.2 2.856<0.05 15.1±7.2 31.2±9.5 2.945<0.05 12.3±5.8 29.2±4.7 3.042<0.05 6.5±3.2 8.4±3.8 2.396<0.05 1.2±0.8 1.4±0.5 0.679>0.05

2 结果

腹腔镜组32 例患者全部术中明确诊断，经过腹腔镜探查后，均补充修正了原来的诊断。完成腹腔镜手术24 例，成功率为64.7%。6 例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查术，10 例中转开腹。开腹组32 例患者全部在术中探查后明确诊断。与开腹组相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查术。虽然腹腔镜组手术时间明显延长，但术中出血量明显减少，手术切口明显变小，术后进食时间、术后排气时间和术后并发症方面差异有统计学意义，但患者在住院费用方面差异无统计学意义（表1）。腹腔镜组有2例皮下淤血，未予处理。开腹组有7 例切口感染，经过换药后痊愈，其中开腹组有1 例患者术后出现不全性肠梗阻，经过保守治疗后好转，还有1 例术后出现盆腔脓肿经过对症治疗后好转。腹腔镜组和开腹组患者的探查结果见表2。

表2 两组患者疾病种类构成[n(%)]

3 讨论

在临床上对于急腹症诊断与治疗必须准确、及时、有效。若延误治疗，可能造成严重后果，甚至危及生命，但若出现误诊或漏诊，则会给患者造成不必要的伤害。随着微创技术的发展，腹腔镜技术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、探查范围广、操作方便及并发症少等优点[1]。急腹症诊治中要明确是否需要手术及何时进行手术[2]。Ogbonna 等[3]在对急腹症患者的前瞻性研究中认为，有12%的开腹探查是不必要的，这和该研究总结的数据相接近。腹腔镜手术可显著提高确诊率，对于以急性腹痛为主要症状的急腹症诊断率高达89%～99%[4]，腹腔镜手术已越来越多地应用于外科急腹症临床诊治中[5-6]。

该组研究中，腹腔镜技术我们对术前不明原因的腹痛全部在术中明确诊断。虽然10 病例腹腔镜探查后未能完成手术，但对指导手术切口的选择，避免开腹时盲目探查大切口，延长切口后增加新的创伤，其优势较为明显。虽然腹腔镜在不明原因的急腹症中不仅是一种检查手段，更是在多数情况下可以取代常规的开腹手术[7]，如该病中的急性阑尾炎，上消化道穿孔等。但我们的体会是，在腹腔镜探查部分空腔脏器疾病有时较困难，特别是小肠疾病，因为小肠游离度较大，特别是小的穿孔，术中寻找困难，有时不易发现，容易造成漏诊。还有我院腹腔镜起步晚，腹腔镜技术和经验不足，所以腹腔镜组中转开腹病例较多，这和很多大医院微创中心研究数据有较大的差距，所以造成我们腹腔镜组的手术时间较开腹组明显延长，故在住院费用和开腹组没有较大差距。特别需要的注意的是，对于肠梗阻患者要慎重选择腹腔镜探查术，尤其是有多次腹部手术史，术中风险较大，易造成脏器损伤。

Majewskiw[8]对120 例腹腔镜诊治组和310 例非腹腔镜诊治组的急腹症患者进行前瞻性随机对照临床试验后，得出以下结论：腹腔镜诊治组诊断符合率高，住院时间短，康复快，切口美观、并发症发生率低和死亡率低，这和我们得出的结论相吻合。对于临床上遇到的不明原因的急腹症患者，我们体会腹腔镜的有下列优势：①提高术中诊断率：由于腹腔下视野较广，对于病灶局部观察更加仔细，可对全腹腔进行实时、直观的观察，不仅能及时对许多术前诊断不明的急腹症作出正确的诊断，同时许多病例能在腹腔镜下完成手术治疗。②术后恢复快：腹腔镜手术因其腹腔干扰较常规开腹手术小，术后患者胃肠道功能恢复较快，患者住院时间及经济负担减少，最大限度的节约了宝贵的医疗资源；③避免盲目探查增加创伤，这一点在老年肥胖患者的表现愈显突出[9]。英国学者对肥胖的阑尾炎患者进行腹腔镜手术研究发现，腹腔镜手术方式能够缩短患者平均住院减少术后并发症的发生[10]。④尤其是对在CT 和B 超等相关检查不能确诊的情况下，只要符合腹腔镜探查指征，可以把腹腔镜检查当做首选的检查手段，使急腹症早期得到准确的诊断和及时的治疗，让急腹症患者感受到腹腔镜手术的微创优势[11]。

在临床上，遇到急腹症患者，我们首先要排除内科疾病导致的急腹症，如胸膜炎、过敏性紫癜、癔症等，其次要知道对于那些循环动力学不稳定、腹腔有多次手术史、病情危重不能耐受气腹者、严重腹胀等则不宜行腹腔镜探查术，所以把握腹腔镜探查的指征和病例的合理选择至关重要。该院开展腹腔镜技术时间不长，积累的临床资料较少，在治疗过程中经验不足，希望以后能够及时总结经验和教训，努力提高腹腔镜技术，更好地为广大的急腹症患者服务，让他们享受到最好、最新的理念和医疗技术。

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[5]葛春刚，胡志杰，贺平波.腹腔镜腹腔探查在急腹症诊治中的应用[J].中华普通外科杂志,2012(21)：1320-1321.

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[7]廖健男，邱磊，帅健刚，等.腹腔镜诊治女性不明原因下腹部急腹症的价值[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（1）：60-61.

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